常见的肾脏病诊断标准.docx

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常见的肾脏病诊断标准

一原发性肾小球肾炎

（一）急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）

1诊断标准

（1）急性起病,预后良好"病情于8周内显著减轻或/临床痊愈0;

（2）有急性肾炎综合征的临床表现:

血尿!

蛋白尿!

水肿和高血压,可有一过性氮质血症;（3）起病前1周~3周,多有上呼吸道感染史;（4）在诊断上有可疑者,或不能排除继发于全身疾病的急性肾炎综合征者,应

作肾活检,其病理类型为毛细血管内增生"

2治疗注意事项以往主张注射青霉素10d~14d,但其必要性目前有争议"在对症治疗的基础上,中医药辨证论治的治疗是主要的,注意本病恢复期,以清热利湿为.主,佐以养阴,忌温补"

3急性肾炎疗效评定标准

（1）治愈:

急性肾炎的临床症状消失,合并症完全恢复,尿化验接近正常,即尿蛋白[0.2g/24h,尿红细胞[3个/HP,肾功能正常"

（2）好转:

急性肾炎的症状消失,即水肿消失,血压正常,合并症好转"尿常规红细胞4~10个/HP,尿蛋白0.3~1.0g/24h,偶有颗粒管型,肾功能正常"（3）未愈:

未达到好转标准"（4）恶化:

原有急性肾炎临床表现仍存在或加重"如仍有高血压,蛋白尿!

红细胞尿依旧或加剧,肾功能恶化"

（二）急进性肾小球肾炎（急进性肾炎）

1诊断标准

（1）起病急骤,似严重急性肾炎"

（2）有急进性肾小球综合征的临床表现:

少尿突出,血尿明显,病情急剧恶化,常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症"肾功能进行性恶化,如未能及时有效控制,多在几周至几个月内发展至肾衰竭"（3）排除继发性急进性肾炎综合征（如SLE等）即可诊断为原发性"（4）肾活检常为新月体性肾小球肾炎"

2治疗注意事项MP冲击疗法:

（1）适应证主要是急进性肾炎中的第2型和第3型（ANCA相关型）;

（2）把握治疗时机,力争在细胞新月体阶段时进行,早期应用有望阻止病情发展;（3）剂量为MP1g+5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日1次,连续3d为1疗程"在疗程结束后,用泼尼松及CTX常规疗程"如有必要,于5d后,可作第2次冲击,但不能超过3个疗程"在使用激素时,其中药配合请参考肾病综合征节"在疾病的全过程中,除辨证施治外,均需重用活血化瘀药物"

3急进性肾小球肾炎疗效评定标准

（1）完全缓解:

强化治疗后主要症状基本消失,肾功能恢复正常,随访半年无复发者"

（2）显著缓解:

强化治疗后,病情好转,肾功能有明显改善,甚至或在透析中病人可脱离透析,随访半年未出现恶化者"（3）部份缓解:

强化治疗后,病情好转,肾功能有

所改善,不需透析治疗,随访半年逐渐转为慢性病变"（4）无效:

强化治疗后,不能制止病情进展,病人需透析治疗"

（三）肾病综合征

1诊断标准

（1）大量蛋白尿（>3.5g/d）;

（2）低蛋白血症（<30g/L）;（3）高脂血症;（4）水肿,其诊断标准以

（1）和

（2）为必需具备的条件;（5）排除继发性肾病综合征（如由糖尿病肾病等引起）,才能诊断为原发性肾病综合征"

2治疗注意事项原发性肾病综合征的治疗主要是:

（1）激素:

应采用泼尼松,在肝功能损害时,则用强的松龙,两者剂量相同"使用原则和方案一般是:

首始量足:

泼尼松每日1mg/kg（标准体重计）,晨起顿服,口服8周,必要时可延至12周;减量要慢:

然后每1周~2周减原用量10%,当减至小剂量时（每日0.5mg/kg）应更加缓慢一些;维持要长:

当减量至维持量（每日0.2mg/kg）,再服1年或更长"中药配合激素治疗:

首始治疗阶段,常表现为阴虚火旺,治宜滋阴降火,可用旱莲草!

女贞子!

生大黄!

知母!

黄柏!

龟板等"减量治疗阶段,常表现为气阴两虚,治宜气阴双补,在滋补肾阴的基础上,适当加入党参!

北芪等补气药,或菟丝子!

肉苁蓉!

仙灵脾!

巴戟天等温肾药"在维持治疗阶段,为了防止复发,宜配用补肾健脾中药"由于肾病综合征多伴高凝血症,可酌加活血化瘀中药"根据激素的疗效可分为激素敏感型（用药8周内缓解）!

激素抵抗型（激素治疗8周无效）和常复发型（含激素依赖型）"激素治疗8周后,各自的治疗措施有所不同"经首始大剂量8周治疗无效者,应作肾活检"已发生肾衰竭者,不应给予激素治疗"有较明显高血压!

较明显血尿者,疗效多不佳"

（2）细胞毒性药物:

用于复发性肾病综合征或激素抵抗型肾综,协同激素治疗"在禁忌用激素的病人,可单独用于肾综的治疗"目前常选用的是环磷酰胺（CTX）,应用剂量为0.2g,加入生理盐水注射液20ml内,隔日静脉缓慢注射"累积总剂量为[150mg/kg"

（3）环孢素:

已经作为二线药物,用于激素及CTX无效的难治性肾病综合征"用量为每日5mg/kg,分2次服用"维持其血浓度谷值100~200ng/ml,服药2~3个月后,缓慢减量,共服半年左右"

（4）霉酚酸酯（MMF,骁悉）:

用量为0.5~1.5g/d,分2~3次服"有少量文献报告治疗本病有效,唯仍需进一步验证"目前不宜作为治疗肾综第一线药物"

3疗效评定标准

（1）完全缓解:

多次测定蛋白尿阴性,尿蛋白定量[0.2g/24h,血白蛋白正常或接近正常（血白蛋白\35g/L）,肾功能正常!

肾病综合征表现完全消除"

（2）显著缓解:

多次测定尿蛋白定量<1g/24h,血白蛋白显著改善,肾功能正常或接近正常"（3）部份缓解:

多次测定尿蛋白有所减轻,尿蛋白定量<3g/24h,血白蛋白有改善,肾功能好转"（4）无效:

尿蛋白及血白蛋白与治疗比较无大改变,肾病综合征临床表现未消除,肾功能无好转"[附]对于常复发性肾综的疗效评定,可用治疗前!

后

每年复发次数作比较"此种病人激素治疗后,能完全缓解,但缓解后的半年内,复发\2次"

（四）隐匿性肾小球肾炎（隐匿性肾炎）或称无症状性

血尿和（或）蛋白尿"

1诊断标准

（1）轻至中度肾小球性血尿和（或）蛋白尿;

（2）没有水肿,高血压和肾小球滤过率（GFR）减少;（3）多在体检时偶然发现;（4）排除继发性隐匿性肾炎综合征（如由SLE等引起）,便可诊断为原发性;（5）如仅有蛋白尿,可称为单纯性蛋白尿,如仅为血尿,可称为单纯性血尿"

2治疗注意事项西医药目前无有效疗法,所以应该中西医结合治疗"中医应该辨证论治（用中成药也应辨证论治）,不宜使用免疫抑制药物"3个月应监测1次尿常规和血压,半年应监测1次肾功能"

3疗效评定标准根据国家中医管理局1987年制定的疗效评定标准"

（1）完全缓解:

蛋白尿持续阴性!

尿红细胞持续消失"

（2）显著缓解:

蛋白尿持续减少\50%,尿红细胞持续减少\50%"（3）有效:

蛋白尿持续减少\25%,尿红细胞持续减少\25%"（4）无效:

蛋白尿和尿红细胞均

无明显变化"

[附]原发性肾小球疾病的病理分型,依据WHO1982年制定的分类标准,参照章友康:

/肾小球疾病概述0（见叶任高5内科学6第5版.北京:

人民卫生出版社,2000,518页）"

（五）慢性肾小球肾炎

1诊断标准

（1）长期持续性蛋白尿和（或）血尿;

（2）有较长期的高血压!

轻度肾功能损害或（和）水肿;（3）肾功能损害缓慢地!

不停顿地进行,晚期发展至肾衰竭;（4）双肾可对称地缩小;（5）排除继发性慢性肾炎综合征,才可诊断为原发性"

2治疗注意事项积极控制高血压,首选ACE抑制剂,或血管紧张素受体拮抗剂,在西医药对症治疗的基础上,宜用中医药治疗,一般中医分型可按中华中医学会的慢性肾炎中医辨证标准（见5中医杂志6,1996第10期）"其中证型分:

（1）肝肾阴虚;

（2）脾肾（气）阳虚型;（3）阴阳两虚型"兼夹证则有:

（1）肝郁气滞;

（2）血脉瘀阻;（3）痰湿内停;（4）热毒内蕴;（5）湿热内阻"根据分型,给予相应方药"

3疗效评定标准根据国家卫生部1993年制定的标准"

（1）完全缓解:

水肿!

肾实质性高血压等症状与体征完全消失,蛋白尿持续阴性,尿红细胞持续阴性,尿蛋白定量<0.2g/24h,Scr较基础值有下降"

（2）基本缓解:

症状与体征基本消失,蛋白尿持续减少>50%,尿红细胞正常,Scr较基础值无变化或升高<50%"（3）有效:

症状和体征明显好转,蛋白尿减少>25%,尿红细胞减少>25%,Scr较基础升高<100%"（4）无效:

临床表现与实验室检查无改善"

二慢性肾衰竭

1诊断标准在各种慢性肾脏疾病（包括累及肾脏的全身性疾病）的基础上,缓慢地出现肾功能减退,而至衰竭"肾功能减退可分为四期"

（1）肾贮备能力下降期:

假设全部肾功能正常时是100%;则本期肾小球滤过率（GFR）仅为正常的35%~50%（临床常用内生肌酐清除率来反映GFR）,此期临床上无肾衰竭症状,血肌酐正常"

（2）氮质血症期:

是肾衰竭的早期,GFR减少到正常的21%~35%,血肌酐高于正常值,但低于450Lmol/L"可有多尿和夜尿,并可有轻度贫血,但通常临床上无明显症状"

（3）肾衰竭期:

当GFR减少至正常的11%~20%,血肌酐为451~707Lmol/L"贫血较明显,常有夜尿,等张尿,以及水电解质失调,如轻或中度代谢性酸中毒!

水钠潴留!

低钙血症!

高磷血症等,一般无高钾血症"可有胃肠道!

心血管和中枢神经系统症状"

（4）尿毒症期:

是肾衰竭的晚期,GFR为正常的10%以下,血肌酐>707Lmol/L,出现尿毒症证候群,出现严重的各系统症状,尤其胃肠道!

心血管和神经系统症状更加突出"水!

电解质严重失调,常有明显的代谢性酸中毒"

[注]血尿素氮（BUN）受多种因素影响,不能作为肾衰竭分期的依据"

2治疗注意事项

（1）在饮食治疗!

西医药治疗的基础上,宜配合以中医药治疗"主证为脾肾气虚者,可用参苓白术散合右归丸加减;肝肾阴虚者,可用知柏地黄丸加减;气阴俱虚者,可用大补元煎加减;阴阳俱虚者,可用济生肾气丸加减"兼证有湿浊者,在治本方中加化湿泄浊药;有瘀血者,加活血化瘀药"但在上述所有方剂中,均一律加入大黄（后下）9~12g,并随患者的个体差异性进行剂量调节,务使每日排软便2次为度,每日1剂,水煎服"研究表明大黄能延缓尿毒症的发生"

（2）当血肌酐高于707Lmol/L,且开始出现尿毒症症状时,便应透析治疗"某病人的每月血肌酐倒数和时间（几次不同时日的测定）的连线,可代表该病例的肾功能走向"通过血肌酐例数（1/Scr）和时间的回归系数分析及回归直线分析,从斜率b值的走向,可观察肾功能损害的发展趋势"回归系数分析,可知在几种方案中,何种方案的疗效最好"从回归直线分析,可知某一个治疗方案的疗效是否好"

三急性肾衰竭

1诊断标准

（1）急性肾衰竭综合征是由多种病因引起的肾功能在短时间内急骤恶化,血肌酐（Scr）水平与日俱增,平均每日增加\44.2~88.4Lmol/L;

（2）急性肾衰竭综合征可由肾前性!

肾后性和肾实质性急性肾衰竭引起"其中肾实质性急性肾衰竭,包括有急进性肾炎!

肾微细血管疾病!

双侧肾大血管闭塞!

急性间质性肾炎及急性肾小管坏死（ATN）,因各种病因的治法不同,应予以仔细鉴别,尽早明确诊断,必要时需作肾活检;（3）急性肾衰竭综合征中以ATN为最常见"ATN可分为少尿型（<400ml/d）和非少尿型（>400ml/d）"如果每日Scr上升>177Lmol/L!

血清钾上升>1mmol/L!

HCO3下降>2mmol/L,则可拟为高分解代谢型ATN"若病情迅速恶化,应积极治疗,达透析指标时,应积极

采用透析疗法抢救"

2治疗注意事项早期透析对本病预后能否改善,尚无定论"透析绝对的适应证是:

有尿毒症的症状（持续呕吐!

烦燥!

嗜睡）!

较严重的酸中毒（HCO3<13mmol/L）!

高钾血症（>6.5mmol/L）或体液潴留（眼结膜水肿!

心音呈奔马率!

中心静脉压增高!

急性肺水肿等）"中医药配合治疗,如要口服中药,必需注意入液量要坚持/量出为入0的原则"一般以中药灌肠治疗较安全"

四尿路感染

1诊断标准

确立诊断的标准:

尿路感染（尿感）的诊断不能单纯依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查"凡是有真性细菌尿者,均应诊断为尿感"真性细菌尿是指:

（1）膀胱穿刺尿定性培养有细胞生长;或

（2）清洁中段尿定量培养细菌数多于105/ml,但如临床上无尿感症状,则要求2次中段尿定量培养,结果细菌数均多于105/ml,且为同一菌种,才能确定为真性细菌尿"必须指出,有明显尿频!

排尿不适的妇女,尿中有较多的白细胞,如中段尿含菌数多于102/ml,亦可诊为尿感,并等待培养报告"定位诊断的方法及标准:

真性细菌尿的存在,只表明有尿路感染,但细菌尿究竟是来自上尿路（肾盂肾炎）还是下尿路（膀胱炎）,则需要进一步确定,即进行尿感的定位诊断"尿感的定位诊断方法有多种,但比较准确者还是膀胱灭菌后的尿培养"但是,这种方法费时!

昂贵"目前这个方法仅用于科学研究"临床上,可用下述方法作定位:

（1）有下述情况,即可诊断为急性肾盂肾炎:

尿急!

尿频或（及）尿痛的病人,如同时发热超过38e,有明确的肋脊角疼痛!

叩痛及（或）压痛"

（2）以尿频!

尿急!

尿痛为主要主诉,而无全身症状,外表上看起来是/健康0的妇女,可先给予3日疗法,例如可服复方磺胺甲恶唑2片,每日2次,共3日,如能治愈,则为膀胱炎,如在停止治疗后1周至1个月内复发（大多数在1周时复查中段尿定量培养和尿常规时,发现复发）,则为肾盂肾炎"慢性肾盂肾炎的诊断,要求有X线静脉肾盂造影的特殊征象"它应有局灶的粗糙的皮质疤痕,伴有附属的肾乳头收缩和肾盏的扩张和变钝,才能诊断"按病史长短（超过半年或1年）而划分急!

慢性肾盂肾炎是不对的"

2治疗注意事项应按膀胱炎!

肾盂肾炎,,等各种不同情况,给予不同处理,例如膀胱炎可用喹诺酮类抗菌药3d疗程,而肾盂肾炎则需用14d疗程"

3疗效评定标准

（1）见效:

治疗后复查细菌尿阴转;

（2）治愈:

完成抗菌药物疗程后,细菌尿阴转,在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次,如没有细菌尿,或虽有细菌尿,但仅为重新感染,则可认为原先的尿感已治愈;（3）治疗失败:

在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发"

（叶任高!

陈裕盛!

方敬爱整理）

#357#中国中西医结合肾病杂志2003年6月第4卷第6期

严重程度及预后判断指标：

急性肾小管坏死指数（ATN-ISI）=0.032（年龄）－0.086（性别）－0.109（肾毒性）＋0.109（少尿）＋0.116（低血压）+0.122（黄疸）+0.150（昏迷）－0.154（清醒）＋0.182（机械呼吸）＋0.21

注解：

年龄用10的倍数，其余每个指标用0或1表示，少尿指少尿症状，黄疸指黄疸指数大于2mg/dl，昏迷指Glasgaw昏迷指数小于5，女性为0，男性为1。

例如：

一个63岁老年妇女病人，心脏手术后发生ATN，有少尿、低血压、需呼吸机，但神智清醒，其死亡可能性计算如下：

（ATN-ISI）=0.032（7）－0.086（0）－0.109（0）＋0.109

（1）＋0.116

（1）+0.122（0）+0.150（0）－0.154

（1）＋0.182

（1）＋0.21＝0.687

其基线值等于0.9，低于此值没有人成活。