医院危急值报告管理制度1doc.docx

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医院危急值报告管理制度1doc

医院危急值报告管理制度1

xxxxx医院

危急值报告管理制度

修订日期：

2014年3月

为保障病人安全，提高科室工作质量，避免医疗事故的发生，使临床能及时掌握病人情况并及时处理，特制订危急值报告管理制度。

一、危急值的定义

“危急值”是指当检验、检查结果与正常参考范围偏离较大时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生如果及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、危急值报告、处理程序

1、医技科室工作人员发现危急值情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查标本是否有错，检查项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误，检验科应对危急值标本进行常规复查（血气、细菌培养除外）。

在确认检查过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员危急值结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好危急值报告登记，检验科还需启动预警系统自动向主管医师发送提醒短信。

2、临床科室人员在接到危急值报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查，核对标本是否正确留取，必要时可重新采集标本进行复查；若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，必要时应及时报告上级医师或科主任。

4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的危急值报告结果和所采取的相关诊疗措施，并在24小时内进行复查；不需24小时内复查的项目应写明原因及复查时间段；复查情况及危急值解除情况要有记录。

三、危急值的维护、修改程序

1、各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定危急值项目及范围需要更改、减少或申请新增危急值项目，应写出书面申请上交医务科。

2、医务科组织相关科室（临床、医技）讨论，通过以后向全院公布，相关科室执行修改意见。

3、科室间标准、要求不统一时，提交医务科组织讨论协商解决。

4、科室化危急值管理：

科室的危急值与全院不统一时，各科室应写出申请并说明理由确定科室的危急值，上报医务科审核备案。

附件：

危急值目录。

危急值目录（2014-03）

1、心电检查“危急值”报告范围：

（1）急性心肌梗死

（2）致命性心率失常：

①心室扑动、颤动

②室性心动过速

③多源性、RonT型室性早搏

④三度房室传导阻滞

⑤心室率小于40次／分的心动过缓

⑥大于3秒的心室停搏

⑦起搏器的功能异常，电池耗竭

2、CT：

（1）颅内大量血肿（＞50ml）

（2）脑疝

（3）颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

（4）外伤性液胸（大于50%）；张力性气胸（大于90%）

（5）肺动脉主干栓塞

（6）急性主动脉夹层

（7）消化道穿孔

（8）首次诊断考虑急性坏死性胰腺炎

3、磁共振：

（1）颅内大量血肿（＞50ml）

（2）颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

4、放射：

（1）气管、支气管异物

（2）张力性气胸（大于90%）

（3）急性肺水肿

（4）消化道穿孔

（5）心包或纵隔积气

5、超声：

（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

（2）首次诊断考虑急性坏死性胰腺炎

（3）宫外孕破裂并腹腔内中等量出血

（4）考虑大面积心肌梗死

（5）大量心包积液，前壁前厚度≥3cm，合并心包填塞

6、病理：

（1）恶性肿瘤出现切缘阳性

（2）常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致

（3）送检标本与送检单不符

（4）对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时

7、内镜：

（1）重度胃底食管静脉曲张伴有明显出血点或活动性出血

（2）胃血管畸形、消化性溃疡、上消化道异物引起的消化道穿孔、严重出血（出血量超过1000ml）或活动性出血

危急值报告及处理流程

医院危急值报告制度4

危急值报告管理制度

1、“危急值”概念：

是指检验及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会危及患者生命的结果。

2、相关医技科室要根据科室实际工作情况适时修订危急界值检测的操作规程，并对所有和危急界值检测有关的工作人员进行培训。

3、医技人员在操作中，如发现检测项目的结果属于危急值范围，应高度重视，及时报告登记，使临床医师及时得到检测信息，争取患者最佳抢救机会。

4、检查人员发现“危急值”时，在确认设备仪器、试剂、质控正常及操作规范，影像科排除伪影，心电图检查在排除伪差的情况下，可在该设备上重新复查，送检标本的项目要留取同一标本以备在其它设备复查。

如设备有故障应立即到其它正常设备复查，或到外院复查。

5、如复查检测结果仍为危急值范围，应立即电话通知相关科室临床医生。

通知人员和接收人员必须使用“危急值报告规范用语”：

发出科室：

请注意！

你病区有危急值：

1床病人李**住院号118118，男性，*岁，心电图诊断：

急性心肌梗死，我是心电图医师王**（记录全名），请记录并及时处理！

请问您是？

再重复一遍：

你病区有危急值：

1床病人李**住院号118118，男性，*岁，心电图诊断：

急性心肌梗死，我是心电图医师王**（记录全名），请记录并及时处理！

请问您是？

接获科室：

我是呼吸科护士/医师张**，1床病人李**住院号118118，男性，*岁，心电图诊断：

急性心肌梗死，我已登记，马上通知相关人员处理。

谢谢！

6、检测科室及临床应及时准确将有关信息（检验日期、患者姓名、住院号、科室床号、危急值内容、临床联系人、联系时间、检验报告人与临床联系人签字等）记录在“危急值报告记录登记本”上，必要时检测人员应向科室负责人立即汇报，视情况向医务处、分管院长汇报。

7、送检临床科室在接到“危急值”报告时，立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确认患者、部位及标本的识别无误后立即对患者进行处置，必要时应重新采集标本送检确认。

8、如“危急值”与患者病情不相符或样本出现罕见结果，检测人员须积极主动及时与临床沟通，重新采样检测,以保证检测结果的真实性。

9、临床医师如对检测结果有疑义，应及时与相关部门沟通，共同分析与临床不符的可能影响因素，必要时重新检查、采集标本进行检测。

10、临床医生在确认检测危急值与病情相符后，应立即采取有效的急救治疗措施，并与患者及家属做好充分的病情沟通，做好病历分析记录和交接班；如监测项目为霍乱、疟原虫、血培养定性结果属危急值范围时，检验人员应立即电话通知临床，责任医师严格按传染病有关管理规定登记上报。

11、在患者病情平稳后，临床医生应对检测出现的危急值进行复查。

12、属“危急值”报告的项目需实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制，对患者的识别及标本的流程（如：

标本采集、储存、运送、交接、处理等）与报告有可靠的途径和规定的时间，并能为临床提供咨询服务。

13、相关医技科室要重点关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。

对危急界限值项目需进行定期的总结分析、修改、删除或增加，以适合于我院患者群体的诊治需要。

14、医务处负责该制度的落实检查工作，并纳入医疗质量管理工作中进行常态化监管，每月不定期组织专项检查，对违反该上述有关规定的按院医疗质量相关缺陷进行通报，兑现

奖罚。

（1）临床科室对危急值检查结果未及时处置造成安全纠纷的按

院有关安全管理的规定处理；未照成安全不良后果的按重大医疗缺陷予以处理（扣责任科室、责任人200元）。

（2）医技科室对检查出的危急值结果未及时通知到临床科室造成安全纠纷的的按院有关安全管理的规定处理；未照成安全不良后果的按重大医疗缺陷予以处理（扣责任科室、责任人200元）。

（3）临床科室对危急值检查结果虽给予相应的救治，但病程记录中未及时分析、记录；未进行交接班，则按一类医疗缺陷予以处理（扣责任科室、责任人50元）。

（4）危急值报告登记记录不及时，内容不完整等，按二类医疗缺陷处理（扣责任科室、责任人30元）。

15、医务处要定期检查和总结“危急值报告”工作的落实情况，重点是追踪了解危急值报告在临床患者病情诊治中起到及时而重要的作用，以及是否由于有了危急值的报告而使危重患者的抢救得到了提高，达到了确保患者安全的目的，并适时提出“危急值报告”的持续改进的具体措施，使该项工作的管理不断得到改善和提高。

附件：

医技各科室危急值报告项目及危急值范围：

一、影像中心：

1、颅内血肿量>30ml、挫裂伤中区移位>1cm、脑疝、蛛网膜下腔出血的急性期。

2、颅脑CT或MR扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。

3、气管、支气管异物。

4、肺压缩90%以上的气胸、液气胸。

5、肺栓塞、肺梗死。

6、急性主动脉夹层动脉瘤。

7、急性出血坏死性胰腺炎。

8、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。

二、病理科：

1、病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变。

2、对送检冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符或常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

3、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

4、进行快速病理检查中的特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟。

三、心电图室：

1、心脏停搏。

2、急性心肌梗死，心肌梗死伴新发生的右束支传导阻滞。

3、致命性心律失常：

（1）心室扑动、颤动。

（2）室性心动过速。

（3）多源性、RonT型室性早搏。

（4）频发室性早搏并Q-T间期延长。

（5）预激综合征伴快速心室率心房颤动。

（6）心室率大于180次/分的心动过速。

（7）二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞。

（8）心室率小于40次/分的心动过缓。

（9）大于3秒的停搏。

4、严重的心室内传导阻滞（QRS波＞0.16S）。

5、低钾u波增高。

6、起搏器功能异常（如感知过渡和不良，起搏电极脱落）、电池耗竭。

四、检验科：