病情评估内容一览表.docx

病情评估内容一览表.docx

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附件1：

患者评估标准与内容一览表

评估项目

评估人

时限要求

评估内容

记录文件

门急诊入院前评估

首诊医师

入院前

整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方案；病情危重程度评估

门急诊病历；抢救登记本

入院后初步评估

病房医师

入院2

小时内

初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求、护理等级、注意事项

入院记录、首次病程记录

病房护士

入院2

小时内

患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群

住院患者评估表

住院过程中的再评估

病房医师

住院过程中

（不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。

病程记录

病房护士

住院过程中

心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估

护理记录

转科、转院前评估

病房医师

转科、转院前

诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通

转出记录、出院记录、会诊记录、谈话记录

营养评估

病房医师

住院过程中

较大手术前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿

病程记录

手术前患者评估

病房医师

手术前24小时

手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是否回报、是否有手术指征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施

术前小结、手术风险评估表

手术前麻醉评估

麻醉医师

手术前24小时

诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通

麻醉前访视记录、麻醉同意书

术中生命体征评估

麻醉医师

手术全过程

麻醉过程中生命体征、用药、用药效果

麻醉记录单

巡回护士

手术全过程

麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态

麻醉护理记录单

出院前患者评估

病房医师

出院前一天或出院当天

诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划

出院记录

跌倒

病区护士

患者入院时

预防跌倒评估表各项内容

护理文书

压疮

病区护士

患者入院时

压疮危险因素评估表各项内容

护理文书

药物不良反应

门急诊护士、病区护士

发生时

时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱

护理记录

输血不良反应

病区护士、病区医师

发生时

时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量

护理记录、病程记录

院内感染

病区医师

发生时

时间、临床表现、生命体征。

检验化验结果

病程记录