质量安全指标.docx
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质量安全指标
编写人员名单
0编：
张先祥
0委：
程绿林牟华明李风王豫屏徐立新
责任编辑：
赖登祥
0辑：
钟小勤陈尚蓉
参与编写人员（按书中考核部门顺序排序）
质控部：
张建明严莉李国志徐宏何之荣杨兴春任军王长本肖仁梅陈永琴贺世春任天秦石朝凯
0务部：
熊洁郑桂蓉
安全保卫科：
杨高俊熊杰
工会办公室：
雷霆
党委办公室：
杨欣周娜
0检室：
何玉清李勤
0务部：
赵明祥
人力资源部：
张兰黄民勤
预防保健科：
许云华范娟刘大秀夏宇林
0诊部：
陈平马维蓉
0务部：
王易林詹文州周余张勇
0理部：
田继书魏大琼向凤玲
感染管理科：
刘晞照郭晓华李兴挺饶俊莉闫小娟陈雪琴
0保科：
李海燕陈冀川程雪莲
0教部：
郭莲舒宗建
设备保障部：
薛玉富罗文张呈
重庆三峡中心医院
千分制综合管理细则编写说明
（试行稿）
一、为贯彻国家卫计委三级医院建设主题——“质量、安全、服务、管理、绩效”，落实医院“三强”核心，提升医疗服务质量，特制定本细则。
二、参考依据：
国家医疗卫生行业管理相关法律法规、规范，2011年卫生部印发的《三级综合医院评审标准实施细则》，重庆三峡中心医院现行制度和规定，《重庆三峡中心医院医疗质量缺陷考核细则》等。
三、千分制综合管理细则是为保障各项制度落实所进行的缺陷管理，并不代替现行的各项制度。
因质量与安全缺陷而产生的扣分，不免除按照医院各项规定应执行的处罚及赔偿。
四、质控部是千分制综合管理细则的牵头部门，总院各职能部门及分院综合办公室、医疗办公室是考核部门。
执行范围为全院临床内外科、医技、麻醉手术室、急诊科。
五、为配合医院绩效分配改革医护分开，医疗单元和护理单元的月度考核与每月绩效挂钩；科室年度考核分值为“考核时限”中月分值50%+年分值50%之和；年度考核分值与年终绩效和评先、评优挂钩。
六、各项考核条款以倒扣分办法执行。
缺陷扣罚以1分为基准，轻微缺陷为0.5分，易发生的轻微缺陷为0.2分，较大缺陷扣2分，严重缺陷扣5-10分，重大缺陷实行单项一票否决。
加分项目只在科教管理部分设立50分，适用于各科室。
七、科室分类和分值构成
（一）临床内外科、急诊科类：
科室行政管理100分，门诊工作60分，医疗管理240，医院感染管理100分，医保管理120分，科研教学管理100分，设备管理80分，经济效益效率200分。
（二）麻醉手术室：
科室行政管理100分，医疗管理240，医院感染管理140分，
科研教学管理100分，临床满意度20分，医保管理50分，设备管理150分，经济效益效率200分。
（三）医技类：
（分公共和专科两部分）科室行政管理100分，医疗管理240，医院感染管理40分，
科研教学管理100分，临床满意度20分，设备管理300分，经济效益效率200分。
（四）药学类：
科室行政管理、科教管理和临床满意度靠医技类公共部分；
设备管理靠临床类。
具体分值分配如下：
科室行政管理100分，医疗管理240，药事和药学管理220
分，医院感染管理40分，科研教学管理100分，临床满意度20分，设备管理80分，经济效益效率200分。
（五）内镜治疗和血液透析室医院感染管理项目单列。
（六）护理系列单列。
八、本细则正式实施后，《重庆三峡中心医院医疗质量缺陷考
核细则》不再与绩效挂钩，对医师的累计积分处理继续执行。
重庆三峡中心医院质量管理办公室二○一四年十月二十八日
1
临床内外科、中医科.............................................................................
1
2
产科、妇科............................................................................................
17
3
消化内科、肾脏内科...........................................................................
32
4
急诊科....................................................................................................
46
5
含ICU病房的临床科室.......................................................................
61
6
口腔科....................................................................................................
74
7
康复科....................................................................................................
88
8
麻醉手术室..........................................................................................
102
9
医技类公共部分.................................................................................
114
10
医技类专业部分...............................................................................
122
11内镜诊疗感染管理考核细则............................................................
154
12
血透室感染管理考核细则...............................................................
156
13
护理系列............................................................................................
159
14
科教管理加分项目...........................................................................
174
重庆三峡中心医院千分制管理细则（临床普通内外、中医科）
一级
二级
考核标准
分值
扣分标准
考核
考核
指标
指标
时限
部门
按规定参加医院各类行政会议，因
迟到一人次扣0.5分
故不能到会者，提前向会议组织部
2分
无故不参会一人次扣2分
门请假。
认真贯彻落实会议决议，在规定时
间内完成工作任务，并及时汇报工
3分
未按要求落实1项扣3分
科务
作进度。
院务
管理
月
及时、全面传达医院会议内容，如：
传达不及时扣0.5分
部
10分
每月院情通报会后3个工作日内传
2分
传达不全面扣1分
达至每位职工。
不传达扣2分
按通知要求按时上报各类信息
1分
逾期上报一次扣1分
严格按程序制作各类标识标牌，按
2分
擅自制作一次扣1分
规定张贴。
乱贴乱挂一次扣1分
每月对科内辖区消防设备设施进行
自查，发现问题及时上报，并有记
6分
每月安全自查，缺少一次扣0.5分
录。
月
科室
科室人员做好防盗工作，加强防范
出现因防范不到位，导致被盗事件，
3分
一次扣0.5分；未及时上报被盗事件
行政
意识，做到有警必报
一次扣0.5分。
管理
1.科内落实安全工作负责人和项目
100分
责任人管理。
（现场检查）
2.每班要有火灾及地震时人员疏散
的应急分工。
5分
一项安全制度不健全或落实不到位，
3.科室设立库房专兼职管理员，具
扣1分。
安全
体负责库房安全工作
安全
管理
4.科室建立应急疏散预案
保卫
20分
科
科内每季度召开安全工作会议，根
据要求结合实际制定安全工作计
4分
每季度安全会议，缺少一次扣1分。
年
划。
有记录。
科室每年必须进行一次消防安全知
识培训、一次演练，并作好记录，
2分
缺一次扣1分。
存档备查。
年内出现安全责任事故，参照国家
一票
一旦出现安全责任事故，一经认定责
法律法规及医院相关规定，一经认
否决
任，全年20分扣完
定责任，实行一票否决。
1
严格按照医院《职工小家考核评比
细则》组织建设、民主建设、安全
建设、温暖建设、文明建设、效益
2
分
不合格扣2分
年
工会
建设等6个方面的内容建设职工小
家。
积极参加院工会布置的各项文体活
科室对指令性活动不参与一次扣2
动，并在抽调人员方面给予大力支
2
分
分；对抽调人员无故不支持或缺席的
工会
持，严格遵守活动安排时间
一次扣1分
工作
10分
严格按照医院规定进行科务公开，
科室无科务公开台账扣3分，绩效分
对本科室职工要实行同工同酬，增
3
分
配未记入台账一次扣1分,分配方案
月
工会
强科室绩效分配的透明度
未经科室集体讨论扣2分。
认真贯彻落实医院《职代会工作条
对职代会作出的决定不传达和贯彻
例》。
科室职工代表要及时传达和
3
分
落实不到位的扣3分；职工代表无故
贯彻落实医院职代会决定，并积极
不参加职代会的一次扣1分.
征集本片区职工意见和建议。
按医院规定每月组织职工政治学
2
分
由党办牵头，各党总支、支部参加，
习，有记录。
综合考核后评定。
科室
科室支持支部工作，积极参加支部
2
分
各项活动。
行政
年
精神
和谐科室建设：
科室班子团结协作，
管理
100分
文明
分工明确，管理规范，负责人认真
3
分
科室不团结、有内耗现象，扣3分
党办
10分
履职，科室风清气正，无内耗现象。
服务质量满意度≥90%。
3
分
下降一个百分点，扣1分。
月
无私自接受媒体采访现象，无负面
一票
凡有负面报道经媒体曝光，扣10分。
报道在媒体曝光。
否决
对外公示科室投诉电话，指定专人
1
分
未公开投诉电话扣0.5分，无专人负
受理、处理投诉，实行首诉负责制。
责扣0.5分。
有完整的投诉登记，每季度对投诉
1
分
未建立投诉登记本扣1分，缺总结分
年
进行总结、分析，提出整改措施。
析一次扣0.25分。
医德
科内行风建设教育培训（≥2次/年）
1
分
查会议记录、培训讲稿、签到册，差
纪监
医风
一次扣0.5分。
室
10分
院内违纪违规
4
分
发生一例扣2分，暂停执业扣4分。
非恶意投诉
3
分
发生一例扣0.5分，直至扣完
月
因违纪违规被上级部门通报批评、
一票
扣10分
处理，对医院造成不良影响
否决
2
科室
行政
管理
100分
严格执行国家药品价格政策和医疗
服务项目价格标准，禁止在国家规
5分
发现一项扣0.5分
月
财务
定之外擅自设立收费项目，严禁分
部
解项目收费、比照收费和重复收费
物价
完善医疗服务的病史记录和费用核
管理
查制度，定期对患者费用进行核查，
3分
发现一项扣0.5分
10分
不得多收、少收或漏收各项费用。
月
财务
收费投诉管理
2分
有效投诉一次扣1分
部
严禁科室和个人私自收取费用、自
一票
扣10分
行进销药品材料等。
否决
院情通报会和其他大型会议，各科
室负责人按要求提前将参会人员名
未按要求在规定时间报送扣1分；无
单上报人力资源部，因故不能到会
6分
故不参会一人次扣2分
者，提前向会议组织部门请假，并
报人力资源部备案。
严格执行上下班制度和劳动纪律管
有迟到、早退、脱岗现象，一人次扣
理条例，无迟到、早退、擅离岗位、
5分
1分；旷工一人次扣5分，另按医院
旷工等现象
相关规定进行处理
严格考勤管理，科室主任、护士长
为考勤工作第一责任人，职能科室
人力
的考勤表必须由科主任（科长）签
2分
未在规定时间报送扣1分；虚报考勤
月
人力
资源
字认可。
每月25至30日前考勤表
扣2分
资源
管理
及时报送人力资源部。
考勤应真实、
部
20分
及时、准确记载。
严格按照《重庆三峡中心医院职工
请销假制度》和《重庆三峡中心医
未按程序履行请假手续，扣1分；逾
院院内人员调动及外出请假的管理
2分
期不归又未续假扣2分。
暂行办法》执行请假程序，完善手
续后方可离院。
在不影响工作的前提下，合理安排
2分
因工休假安排不合理，影响科室工
年休假。
作，造成病员投诉的扣2分
科室有人才梯队培养和各级各类人
3分
缺任何一项，每项扣1分；无落实情
年
员培训计划，有落实情况记录
况记录扣3分
预防
爱国
就诊、住院环境清洁、舒
发现环境卫生一处不符规定，扣0.5
预防
卫生
2分
月
保健
保健
（7分）
适、安全
分
科
3
执行《无烟医疗机构标准
（试行）》及《关于2011
2分
发现无烟医院执行落实不好，一次扣
爱国
年起全国医疗卫生系统全
0.5分
面禁烟的决定》
卫生
（7分）
开展健康教育、健康咨询、
不积极配合医院健康教育活动，一次
科室
义诊等多种形式公益性社
3分
扣3分；漏报开展健康教育情况，一
月
预防
会活动，并按月报送。
次扣1分
预防
行政
保健
保健
管理
积极配合做好职业暴露职工健康管
10分
1分
不积极配合，一次扣0.5分
科
100分
理
积极配合医院特需服务工作
1分
不积极配合，一次扣1分
关注职工健康，积极督促科室职工
1分
当年未完成职工体检一人次，扣0.5
年
完成年度体检。
分
严格执行计划生育政策
一票
有违反计划生育政策的，一例扣10
月
否决
分
升级会员 