压疮管理制度及流程.docx
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压疮管理制度及流程
压疮管理制度及流程
长沙医学院附属第一医院护理部
一、压疮风险评估与报告管理规范1
二、压疮风险评估制度3
三、压疮预防制度5
四、压疮预防指引6
五、压疮创面护理操作流程7
六、预警风险/压疮患者追踪记录8
七、压疮危险因素评估9
八、Braden评分标准说明10
九、Braden压疮风险评估护理措施单11
十、病人难免压疮知情通知书12
十一、病人皮肤压疮观察记录表13
十二、压疮风险预警报告表14
十三、病人难免压疮申报表15
十四、压疮登记表16
一、压疮风险评估与报告管理规范
（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序
1、压疮风险评估：
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。
2、压疮风险上报告制度和程序：
一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：
并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。
（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施
1、健全的培训计划：
压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施.
2、制定明确的压疮预防指引：
针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：
营养支持：
健康宣教等。
对高危病人实行重点预防。
3、压疮预防措施的落实：
对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施
1、压疮监控与管理制度的建立：
建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。
2、压疮会诊制度的建立与落实：
（1）造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：
对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。
（2）不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：
对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。
3、掌握压疮处理原则：
应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。
4、准确填写压疮评估与护理记录单：
压疮记录内容必须与讦估相符：
能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。
5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：
全面评估影响压疮愈合的因素：
综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。
二、压疮风险评估制度
1、使用Braden评分力求客观、准确、及时。
2、评估人员：
由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长；
3、评估对象：
（1）意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;
（2）危急重症、严重的慢性或终末期疾病;
（3）营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;
（4）严重脱水、严重水肿;
（5）疼痛及其他原因所致固定:
如骨折、上支架、石膏等;
（6）心血管疾病:
心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;
（7）腰以下手术、手术时间>2h的;
（8）组织创伤、烧伤、烫伤等;
（9）长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;
（0）入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥65岁的非体检患者。
4、评估时间：
（1）急性、危重等压疮高危患者：
在入院时（含急诊科病人）进行评估。
（2）长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。
（3）手术患者：
腰以下手术、手术时间>2h的则手术后及病人返回病房时评估。
（4）如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。
5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:
Braden评分结果及皮肤状态。
6、Braden评分结果
（1）Braden评分15—18分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。
1）.每2—4小时翻身一次。
2）.协助患者做最大限度的身体移动。
3）.保护受压部位，使用减压装置。
4）.处理危险因素的存在。
5）.告知患者及家属。
6）.告知护长并每周评分一次。
（2）Braden评分13—15分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。
1）.每2小时翻身一次。
2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。
3）.责任护士根据病情进行身体移动。
4）.告知患者及家属并签名。
5）.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。
（3）Braden评分≤12分，为高危人群。
填写《压疮风险预警报告表》及《Braden压疮风险评估护理措施单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。
1）.每1—2小时翻身一次。
2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。
3）.护士根据病情进行身体移动。
告知患者及家属并签名
4）.填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。
5）.责任护士每班评分，高责每天监督执行。
三、压疮预防制度
患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：
勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。
1、避免局部组织长期受压：
（1）有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。
（2）保护骨隆突出和支持身体空隙处。
（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用。
3、避免局部潮湿等不良刺激。
4、促进局部血液循环：
（1）对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；
（2检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。
5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。
同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。
以增强机体抵抗力和组织修复能力。
不能进食的患者，就考虑由静脉补充。
6、健康教育：
向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。
四、压疮预防指引
使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施。
当评分≤12分时☆，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。
操作流程要点说明
五、压疮创面护理操作流程
操作流程要点说明
六、预警风险/压疮患者追踪记录
科室床号住院号 □病危□病重□Ⅰ级护理报告时间：
姓名：
性别：
年龄：
入院时间：
疾病诊断:
压疮诊断
□院外带入：
期。
□填写《病人皮肤压疮观察记录表》，若＞Ⅲ期，会诊：
□有，□无。
□预警风险:
上报时Braden评分：
分。
□难免压疮：
预警：
□有，□无；
□院内发生：
期。
□填写《病人皮肤压疮观察记录表》
预警：
□有，□无；申报难免压疮：
□有，□无。
会诊：
□有，□无。
压疮/预警部位：
A枕后□B耳廓□C肩胛□D肘部□E腕部□F髋部□G骶尾□
H臂部□L髌骨□J外踝□K内踝□L足跟□M其它（）
目前已落实护理措施
□1、使用《Braden压疮风险评估护理措施单》并落实到位。
□2、使用《压疮护理单》并落实到位。
□3、向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性，以取得其配合。
□4、其它：
护理部跟踪记录：
日期
Braden评分或皮肤情况
指导意见
签名
七、压疮危险因素评估
【护理目标】：
评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。
【操作重点步骤】
1．判断患者是否属于高危人群：
高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质（恶性肿薯）、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过2小时以上者。
2．判断患者是否存在发生压疮的危险因素：
（1）危险因素包括局部因素和全身因素。
（2）局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等（见[相关链接]）。
（3）全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。
3．选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素（评分表见[相关链接]），得出总的风险分值。
4．向患者／家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。
【结果标准】
1．筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。
2．患者／家属对护士的解释和操作表示理解和满意。
3．记录完整、准确。
【相关链接】：
Braden评分表（表5-1）。
Braden评分
得分
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足
足够
非常好
磨擦力、剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
-
注：
最高23分，最低6分。
15～18分，为轻度危险；13～14分，为中度危险；10～12分，为高度危险；9分以下，为极度危险。
评分标准说明见后页：
八、Braden评分标准说明
症状
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限：
对疼痛刺激无反应
非常受限：
只对疼痛刺激有反应，呻吟或躁动
轻度受限：
对口头指令反应，但不能表达不适或需求
未受损：
对口头指令反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷
潮湿
持续潮湿：
由于尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿状。
每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿
非常潮湿：
皮肤经常、但不总是潮湿，每班至少更换一次床单位
有时潮湿：
皮肤偶尔潮湿，每天需要更换至少一次床单位
很少潮湿：
皮肤经常性保持干燥，只需要常规更换床单位
活动力
限制卧床：
限制于床上
可坐椅子：
不能独立步行，必须在协助下坐在椅子或轮椅上
偶尔行走：
能步行一段距离，大部分时间卧床或坐在椅子上
经常行走：
每天至少在房间外活动2次，日间每2h在房间至少活动2次
移动力
完全无移动：
没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动
严重受限：
身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明
显的动作
轻度受限：
身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动
未受限：
无需帮助即可进行大部分的、频繁的移动动作
营养
非常差：
从未吃完一份饭，很少能进食>1/3份饭；喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上
可能不足：
通常只吃1／2份食物，偶尔能吃完一份饭；或摄人的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量
足够：
能进食半份以上的食物，或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求
非常好：
能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食
摩擦和
剪切力
有问题：
活动时需要中等到大部分的帮助；不借助床单位的摩擦，不能完全抬起身体的整个部分；经常滑下床或椅；痉挛／挛缩和振动导致持续的摩擦
有潜在问题：
自主移动微弱或需要小部分帮助；在移动时，皮肤可能与床单／坐椅／约束带／或其他器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，
只是偶尔会滑下来
无明显问题：
在床上或椅子上能独立移动，移动时手部肌肉有足够的力量支持，所有时间都能保持良好的体位
九、Braden压疮风险评估护理措施单
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
诊断：
日期
时间
Braden得分
护理措施
1.体位
转换
鼓励转动体位
帮助变换体位
每天下床坐椅子
其他:
2.减少摩擦力和剪切力
移动患者时要正确使用移动技巧
摩擦点处粘贴保护膜
保持半坐卧位，床头摇起应≤30?
，特殊情况除外
侧卧位＜30?
，特殊情况除外
其他：
3.压力减缓用具的使用
气垫床、翻身床
肘部和足后跟使用压力减缓装置
翻身枕
其他
4.皮肤护理
每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位
帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物
当皮肤弄脏时及时清洁
干性皮肤使用皮肤润肤霜
受刺激浸润区域使用皮肤保护物品
使用纸尿片或纸尿裤
使用尿套
留置导尿管
大便失禁者安装造口袋或收集器材
其他：
5.支持营养
合适的热量和蛋白质的摄入
鼻饲
静脉高营养
监测饮食摄入和排出
其他:
其他
责任护士签名
审核者签名
十、病人难免压疮知情通知书
病人姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
因患疾病，经评估病人属发生压疮的可能/高危患者，虽经积极采取相应措施，但患者可能产生不可避免的压疮，已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施，患者及家属表示知情理解。
患者签名：
家属签名（关系）：
护士签名：
医生签名：
年月日
十一、病人皮肤压疮观察记录表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号:
诊断:
一、压疮来源：
□院外
□院内
□其它
二、压疮发生（现）日期：
年月日时接诊检查人/发现人：
三、压疮部位：
□骶尾
□髋部
□脊柱
□肩胛
□肘部
□膝部
□外踝
□足跟
□枕部
□耳廓
□其他
压疮描述（cm）：
四、分期：
1可疑深部组织损伤：
局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
2Ⅰ期：
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色。
3Ⅱ期：
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4Ⅲ期：
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5Ⅳ期：
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6不能分期：
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
五、压疮情况：
1、局部皮肤颜色的改变2、水疱3、表皮缺失4、腐肉5、溃疡
6、焦痂7、其他
六、治疗方法：
□换药□贴水胶体敷料□其他
七、护理措施：
□使用《压疮护理单》并落实到位。
□其他
八、转归：
1、肉芽生长2、结痂3、愈合4、未愈
九、护理部检查情况及意见：
护理部检查人：
年月日时
十二、压疮风险预警报告表
科室床号住院号 病危□病重□Ⅰ级护理□报告时间：
姓名：
性别：
年龄：
入院时间：
诊断:
压疮风险预警部位:
A枕后□B耳廓□C肩胛□D肘部□E腕部□F髋部□G骶尾□
H臂部□L髌骨□J外踝□K内踝□L足跟□
M其它：
压疮风险预警报告人姓名:
工作年限:
职称:
因素
评分及依据
１分
２分
３分
4分
得分
感觉
完全丧失或昏迷
严重丧失或模糊
轻度丧失或淡漠
未受丧失或清醒
潮湿
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动
卧床不起
局限于椅上
偶尔步行
经常步行
活动能力
完全不能
严重限制
轻度限制
不受限制
营养
恶劣
不足
适当
良好
磨擦和剪力
有
有潜在危险
无
_
总分
说明：
1、评分≥13分时，科室保留，评分≤12分时，分值越低，发生压疮的危险性越高，需上报到护理部。
2、“潮湿”项评分时，大便失禁者得1分，小便失禁者得分2分。
3、“营养”项评分时，使用化疗药物及长期使用免疫抑制剂者得1分。
护理措施：
使用《Braden压疮风险评估护理措施单》并落实到位。
病区护士长/高责检查情况及意见
高责/护士长：
年月日
跟踪记录：
日期
Braden评分或皮肤情况
指导意见
签名
十三、病人难免压疮申报表
科室：
患者姓名：
床号：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
病危□，病重□，Ⅰ级护理□
上报人：
护士长：
上报日期：
申报理由：
以下基本条件之一+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
申报难免压疮的基本条件评估
责任/高责护士
骨盆骨折
□是
□否
高位截瘫
□是
□否
心力衰竭
□是
□否
医嘱严格限制翻身
□是
□否
生命体征不稳定
□是
□否
病情危重其它项：
□是
□否
申报难免压疮的附加条件评估
责任/高责护士
小便失禁
□是
□否
高度水肿
□是
□否
极度消瘦
□是
□否
确认签名
责任/高责护士：
护长：
护理措施：
□使用《Braden压疮风险评估护理措施单》并落实到位。
□无
压疮护理小组意见：
符合难免压疮申报条件（□是?
?
?
?
□否）请务必做好护理。
?
防压疮护理小组签名：
?
?
?
?
?
?
?
?
?
日期：
护理部审核意见：
符合难免压疮申报条件（□是?
?
?
?
□否）
护理部签名：
?
?
?
?
?
?
?
?
?
日期：
追踪记录：
见《预警风险/压疮患者追踪记录》
十四、压疮登记表
时间
姓名
主要诊断
新发生/带入
Braden
评分
护士
签名
转归（Braden评分）
护士签名
升级会员 