最新外科学重点2.docx

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最新外科学重点2

外科学重点2

Cusshing反应（全身血管加压反应）→指以升高动脉压，并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应。

连枷胸（flailchest）→多根肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动。

纵隔扑动（（mediastinalflutter）→呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。

Beck三联征→静脉压升高，心音遥远、心搏微弱，脉压差小、动脉压降低。

Eisenmenger综合征→当右心房压力高于左心房，出现右向左分流，引起紫绀。

Krukenberg肿瘤→在卵巢生长的继发性肿瘤。

肺上沟癌（Pancoast肿瘤）→即上顶叶肺癌，可侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如压迫或侵犯交感神经引起Horner征。

脂肪栓塞综合征（fatembolismsyndrome）→骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，栓子通过血液循环进入各组织器官，引起毛细血管栓塞，产生相应症状。

骨筋膜室综合征（osteofascialcompartmentsyndrome）→由骨筋膜、骨间膜、肌间隔和深筋膜行程的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血产生的一系列早期症状和体征。

骨化性肌炎（myositisossofican）→又称损伤性骨化。

关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，骨膜下出血，血肿机化并在关节附近的软组织内广泛骨化，影响关节活动功能。

多发生于肘关节。

Froment征→骨间肌和拇收肌麻痹，出现示指用力与拇指对指时，呈示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及姆指掌指关节过伸、指尖关节屈曲。

寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）→由于头部受垂直暴力致枕骨髁撞及寰椎，致寰椎侧块与前、后弓交界处发生骨折。

表现为颈项痛。

治疗以头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定12周。

冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）→将自体动脉或由离动脉或静脉段移植到冠脉主要分支狭窄的远程，恢复病变冠脉的血流，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命。

直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）→直肠癌根治术时，切除全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜，对降低术后复发率有重要意义。

肾自截/自行肾切除（autonephrectomy）→若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状缓解，但肾却因坏死物聚积而被广泛破坏，功能损害至全部丧失。

Nelaton线→髂前上棘与坐骨神经结节联机正常通过大转子顶点称Nelaton线。

髋关节脱位时大转子在此线之上。

半月板旋转试验（McMurrary-Fouche’stest）→取仰卧位，膝完全屈曲，检查者一手按膝关节同时拇指压关节间隙，另一手握足使小腿充分环转运动而后缓慢伸直，当闻及或感觉到”喀答声”或在恒定位置上出现疼痛时即为阳性。

Finkelstein试验→握拳向尺侧偏腕关节，桡骨茎突处出现疼痛者为阳性。

见于桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。

Trendelenburg试验→嘱患儿单脚站立，另一腿屈髋屈膝，使足离地。

髋关节脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降，为Trendelenburg征阳性，是髋关节不稳的体征。

§颅内压增高和脑疝§

★颅内压增高（intracranialhypertension）–指病理情况下，颅内压监护测得的压力或腰椎穿刺得的脑脊液压力超过200mmH2O。

只要颅腔内容物体积或容量的增加不超过颅腔容积的8~10%，就不会导致颅内压增高

㈠病因→脑体积增加、颅内血容量增加、颅内脑脊液量增加、颅内占位性病变。

㈡分期和临床表现→

⑴代偿期→无颅高压症状。

⑵早期→逐渐出现颅高压表现，如能及时解除病因，脑功能易恢复，预后良好。

⑶高峰期→明显的颅内压增高”三联症”：

头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。

⑷衰竭期→深昏迷，反应及生理反射消失，血压下降，脑电图呈水平线

㈢诊断→头痛、呕吐，且有视神经乳头水肿，诊断可成立。

可做头颅X线、腰穿、颅内压监护辅助诊断。

㈣治疗→

⑴一般治疗→密切观察，补充水电解质酸碱平衡，保持呼吸道通畅。

⑵病因治疗→手术切除病灶或穿刺引流。

⑶降低颅内压→①脱水：

甘露醇静滴或静注。

②激素。

③冬眠低温。

④过度换气。

⑤手术：

侧脑是穿刺引流、颞肌下减压术和各种脑脊液分流术。

★脑疝（brainherniation）–颅内病变所致的颅内压增高达一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤压至压力较低的部位。

可分：

小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔善（小脑扁桃体善）、大脑鎌疝（扣带回善）、小脑切迹上疝（小脑蚓疝）。

★小脑幕切迹疝（transtentorialherniation）–半球上部由于有大脑鎌限制，移位较轻，而半球底部近中线结构如颞业的钩回则移位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝。

㈠病理生理→患侧动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脉受到挤压和牵拉。

㈡临床表现→

⑴颅内压增高

⑵意识障碍

⑶瞳孔变化→最初可有短暂患侧瞳孔缩小；当动眼神经被侧部的副交感神经纤维受损，该侧瞳孔逐渐扩大，对光反射迟钝；晚期瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动。

⑷椎体束征→患侧大脑角受压，出现对侧肢体激励减弱或瘫痪，肌张力增高，腱发射亢进，病理反射阳性。

⑸生命体征改变→血压升高，脉缓有力，呼吸变深，体温上升。

㈢治疗→紧急处理：

①维持呼吸道通畅；②立即静注20%甘露醇250~500ml；③病变性质和部位明确者，立即手术切除病变；不明确者，尽快检查确诊后手术或做姑息性减压术（颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术）；④有脑积水者，立即穿刺脑室做外引流，待病情缓解后再开颅切除病变或做脑室-腹腔分流术。

★枕骨大孔疝（transforamenmahnaherniation）–颅内压增高，小脑扁桃体经枕骨大孔疝出现到颈椎管内，又称小脑扁桃体疝。

㈠病理生理→延髓受压、脑脊液循环障碍、疝出脑组织改变。

㈡临床表现→枕下疼痛、颈强或强迫头位，颅内压增高，后组脑神经受累，生命体征改变。

与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝生命体征变化早，瞳孔改变和意识障碍出现晚。

㈢治疗→【参考”小脑幕切迹疝”】

§颅脑损伤§

★颅脑损伤概述–

㈠损伤方式→

⑴直接损伤→暴力直接作用于头部引起的损伤，包括加速性、减速性和挤压性损伤。

⑵间接损伤→暴力作用于身体其它部位，传导至头部所造成的损伤。

㈡分类→根据格拉斯哥昏迷计分（GCS），分别对伤员运动、言语、睁眼反应评分：

⑴轻型→13~15分，伤后昏迷<20min。

⑵中型→9~12分，伤后昏迷20min~6h。

⑶重型→3~8分，伤后昏迷>6h，或在伤后24h内意识恶化并昏迷>6h。

★头皮血肿–

⑴皮下血肿（subcutaneoushematoma）→局限、无波动，周边较中心区硬。

无需处理，可自行吸收。

⑵帽状腱膜下血肿（subgalealhematoma）→较大，可延及全头，不受颅缝限制，触之软，有波动。

血肿小者可加压包扎，待自行吸收；血肿大者，应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸，再加压包扎。

⑶骨膜下血肿（subperiostealhematoma）→不超越颅缝，张力高，有波动。

合并颅骨骨折者不宜强力加压包扎。

★头皮撕脱伤（scalpavulsion）–最严重的头皮损伤，往往将头皮自腱膜间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜。

处理方法如下：

⑴皮瓣未完全脱离且血供可，清创后原位缝合。

⑵皮瓣脱落，污染小，血管断端整齐，伤后<6h者，清创后行头皮血管吻合，在全层缝合撕脱头皮。

⑶撕脱皮瓣污染大，骨膜未撕脱，取腹部或大腿中厚皮片做游离植皮；骨膜已破坏，先做局部筋膜转移，再植皮。

⑷伤后久，创面经上述处理失败者，行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织长出后再植皮。

★颅骨骨折（skullfracture）–

㈠分类→

⑴按骨折形态→线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞穿（穿入）骨折。

⑵按骨折部位→颅盖骨折、颅底骨折。

⑶按创伤性质→闭合性骨折、开放性骨折，依骨折部位是否与外界相通区别。

㈡凹陷骨折手术指征→①凹陷深度>1cm；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫。

★颅底骨折–

㈠临床表现→主要有耳、鼻出血或脑脊液漏，脑神经损伤，皮下黏膜下瘀血班。

各部位骨折特点：

⑴颅前窝骨折→累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。

骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑，称”熊猫眼”或”眼镜征”。

⑵颅中窝骨折→血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏；骨折线累及颞骨，则经中饵和破裂骨膜由外耳道流出，形成耳漏。

⑶颅后窝骨折→累及岩骨和枕骨基底部。

在乳突和枕下部可见皮下瘀血，或在咽后壁发现黏膜下瘀血。

㈡诊断→主要依靠临床表现，头颅X线的价值有限，CT有诊断意义。

★原发性脑干损伤–表现为伤后立即出现的意识障碍，持续时间长；瞳孔不等、大小多变，或双瞳极度缩小或散大；眼球位置和运动异常；椎体束征和去脑强直；呼吸功能紊乱；内脏症状。

★原发性脑损伤–

⑴脑震荡（cerebralconcussion）→伤后立即出现短暂意识丧失（一般不超过半小时），伴面色苍白、瞳孔改变、冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱表现，有逆行性遗忘，神经系统检查无明显阳性体征。

⑵脑挫裂伤（cerebralcontusion）→【详见”脑挫裂伤”】

⑶弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury,ＤAI）→【详见”弥漫性轴索损伤”】

★脑挫裂伤–

㈠临床表现→意识障碍；头痛、恶心、呕吐；重者颅内压增高，可出现血压上升，脉缓，呼吸深慢，危重者出现病理呼吸；损伤相应部位神经功能障碍或体征。

㈡诊断→CT检查最具价值。

㈢治疗→

⑴严密观察病情

⑵一般处理→意识清醒病人，可抬高床头15°~30°，昏迷病人取侧卧或侧俯卧位；保持呼吸到通畅；营养支持；处理躁动和癫痫；处理高热；脑保护，促苏醒和功能恢复治疗。

⑶防止脑水肿或脑肿胀→【参考”颅内压增高”治疗部份】

⑷手术治疗→适应症：

继发性脑水肿严重，脱水治疗无效；颅内血肿清除而颅内压未缓解；伤情恶化出现脑疝。

★弥漫性轴索损伤–是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力儿造成的已脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。

㈠临床表现→长时间严重意识障碍、瞳孔散大或双眼向损伤对侧和向下凝视。

㈡诊断→①伤后持续昏迷（>6h）；②CT示脑组织撕裂出血或正常；③颅内压正常但临床状况差；④无明确脑结构异常的伤后持续植物状态；⑤创伤后期弥漫性脑萎缩；⑥尸检见特征性病里改变。

★硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）–

㈠发生机制→因脑膜中动脉主干撕裂所致的血肿，多在颞部，可向额部或顶部扩展；额顶部多因前支出血；颞顶部多因后支出血。

㈡临床表现→

⑴进行性意识障碍→3种情况：

①原发脑损伤轻，伤后无原发昏迷，血肿形成后始出现意识障碍（清醒→昏迷）；②原发脑损伤略重，一度昏迷，随后有好转，但又陷入昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷）；③脑损伤重，持续昏迷或进行性加重。

⑵颅内压增高

⑶瞳孔改变

⑷神经系统体征

㈢治疗→

⑴手术治疗→确诊后即应手术。

⑵非手术治疗→凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT示血肿量<30ml，中线结构移位<1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采非手术治疗。

★硬脑膜下血肿（subduralhematoma）–好发于老年人，多有轻微头部外伤史。

㈠急性和亚急性硬脑膜下血肿表现→意识障碍、颅内压增高、瞳孔改变、神经系统体征。

㈡慢性硬脑膜下血肿表现→进展慢，病程长。

3种类型：

①以颅压增高症状为主，缺乏定位症状；②以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫；③以智力和精神症状为主，表现头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。

★颅脑外伤并发症–脑脊液鼻漏或耳漏、视神经损伤。

§胸部创伤§

★胸部创伤紧急处理–

㈠院前紧急处理→原则：

包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理。

维持呼吸道通畅、给氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤须在现场施行特殊急救处理。

⑴张力性气胸需放置有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭室胸腔引流。

⑵开放式气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置穿刺针或引流管。

⑶大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予人工辅助呼吸。

㈡院内急诊处理→下列情况应行急症开胸探查术：

①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大异物。

㈢急诊室开胸手术→迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时收回胸腔或心包内失血。

⑴急诊室开胸探查手术指征→①穿透性凶伤重度休克者；②穿透性凶伤濒死者，怀疑有急性心包填塞。

⑵手术方式→在气管插管下经前外侧开胸切口进行。

★肋骨骨折–第4~7肋骨长而薄，最易折断。

多根肋骨骨折（ribfracture）将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁凹陷，呼气时外突，称连枷胸（flailchest）。

★胸骨骨折–

㈠临床表现→骨折局部明显压痛。

侧位和斜位X线示胸骨骨折断裂线。

㈡治疗→

⑴单纯胸骨骨折→卧床休息、局部固定、镇痛和防治并发症。

⑵断端移位的胸骨骨折→在全身情况稳定的基础上尽早复位治疗。

手法复位须卧床休息2~3周。

★气胸（pneumothorax）–及胸膜腔内积气。

可分：

⑴闭合性气胸→胸腔内压力低于大气压。

⑵开放性气胸→【详见”开放性气胸”】

⑶张力性气胸（高压性气胸）→【详见”张力性气胸”】

★开放性气胸（openpneumothorax）–呼吸时空气经胸壁伤口进出胸膜腔。

㈠临床表现→伤侧肺萎缩、纵隔扑动、引起呼吸循环障碍。

体检存在胸部吸吮伤口。

㈡治疗→首先将开放性气胸变为闭合性气胸，再转送至医院进一步处理：

给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合伤口，作闭式胸腔引流；抗生素预防感染；疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者需剖胸探查。

★张力性气胸（tensionpneumothorax）–通过活瓣作用，空气进入胸腔而不能流出，导致胸腔内压力高于大气压，又称高压性气胸。

㈠临床表现→严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀；气管移向健侧，经静脉怒张，皮下气肿；伤侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失；X线示胸腔积气，肺萎缩、纵隔移位，可有纵隔或皮下气肿；胸穿见高压气体将针蕊外推；可有循环障碍表现。

㈡治疗→迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，进一步安置闭式胸腔引流，抗生素预防感染。

持续漏气而肺难以膨胀者需考虑开胸探查。

★闭室胸腔引流术–

㈠适应征→①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。

㈡方法→气胸引流在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；血胸在腋中线与腋后线间第6或7肋间隙。

★血胸（hemothorax）–

㈠程度→①少量血胸：

≤0.5L。

②中量血胸：

0.5~1.0L。

③大量血胸：

>1.0L。

㈡临床表现→

⑴进行性血胸→①持续卖柏加快、血压降低，或经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量>200ml/h，持续3h；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且凝固迅速。

⑵感染性血胸→①畏寒、高热等感染的全身表现；②抽出胸腔积血1ml，加5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，混浊或絮状提示感染；③白细胞计数增加，比例达100:

1；④积血涂片和细菌培养发现致病菌。

㈢治疗→

⑴非进行性血胸→根据积血量，采胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，并用抗生素抗感染。

⑵进行性血胸→开胸探查。

⑶凝固性血胸→待情况稳定后尽早手术，清除血块，剥除胸膜表面血凝块机化形成的包膜。

⑷感染性血胸→改善胸腔引流。

若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。

★气管和主支气管损伤–表现咳嗽、咯血、呼吸困难、纵隔和皮下气肿，张力性气胸或血气胸。

㈠诊断→以下情况应怀疑主支气管损伤：

①胸部损伤存在严重纵隔或皮下气肿；②张力性气胸；③气胸安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张；④胸部X线示肺不张，肺尖降至主支气管平面以下，气体居聚在颈深筋膜下方。

㈡治疗→保持呼吸到通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。

确诊后尽早开胸探查，行支气管修补成形手术。

★心脏损伤–

㈠诊断→①胸部伤口位于心脏体表投影区或附近；②伤后时间短；③Beck三联征、失血性休克和大量血胸的体征。

㈡治疗→已有心脏压塞或失血性休克者应立即急诊开胸手术。

§食管疾病§

★食管疾病概述–

㈠3个生理性狭窄→咽部、食管与左支气管交叉处及膈肌食管裂孔处。

㈡特点→吞咽困难是最突出的症状，其它症状为胸骨后烧灼感、疼痛、呕吐及呕血，而体格检查多无阳性发现。

★食管癌（carcinomaofesophagus）–

㈠病理→多为鳞状上皮癌，有多种病理型态：

⑴早期→隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型或降起型，均局限于黏膜表面或黏膜下层。

⑵中晚期→髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

㈡临床表现→

⑴早期→症状不明显，偶有吞咽食物梗噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。

⑵中晚期→进行性吞咽困难。

⑶晚期→持续严重胸背痛为肿瘤外侵表现；累及气管、支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘，或高度梗阻致食物返流入呼吸道，可引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶哑；穿透大血管可致出血性大呕血。

㈢诊断→40岁以上有吞咽困难者，应做食管吞钡造影、细胞学检查、内镜检查、放射性核素检查、CT以协助诊断。

㈣TNM分期→

⑴原发肿瘤（T）分期→①Tis：

原位癌。

②T1：

累及食管黏膜或黏膜下层。

③T2：

累及食管肌层。

④T3：

累及食管外膜。

⑤T4：

侵犯食管邻近器官。

⑵区域淋巴结（N）分期

⑶远处转移（M）分期

㈤鉴别诊断→

⑴反流性食管炎→X线示食管黏膜正常。

⑵贲门失弛症→年轻人多见，X线吞钡见食管末端呈鸟嘴状。

⑶食管瘢痕狭窄→有吞腐蚀剂病史，X线吞钡示不规则线状狭窄。

⑷食管良性肿瘤→X线示食管外腔压迫，黏膜光滑完整。

⑸食管憩室→可有吞咽困难和胸痛，X线可鉴别。

㈥治疗→强调早期发现、早期诊断及早期治疗。

⑴原则→手术为主的综合性治疗。

⑵方法→手术、放疗、化疗、免疫和中医药治疗。

食管切除长度至少应距肿瘤上、下边缘5~7cm。

⑶手术适应征→全身情况好，各主要脏器功能可耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固性胸背疼痛；无生丝及刺激性咳嗽。

⑷手术禁忌症→①肿瘤明显外侵，有穿入邻近脏器征象和远处转移；②有严重心肺功能不全，不能承受手术者；③恶病质。

㈦术后并发症→吻合口瘘、肺部并发症、乳糜胸、血胸、气胸及胸腔感染。

§纵隔疾病§

★纵隔疾病概述–

㈠不同分区内的病种→

⑴前纵隔→多见畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤。

⑵中纵隔→多见淋巴瘤及其它部位肿瘤的转移淋巴结。

⑶中纵隔及后纵隔→气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤。

⑷后纵隔→多见神经源性肿瘤。

㈡各类肿瘤X线特点→

⑴畸胎瘤→前纵隔内团块影，多向一侧突出；阴影密度不均，可呈分叶状或结节状；肿瘤内见牙齿或成熟骨组织影，可确诊。

⑵神经活性肿瘤→后纵隔圆形肿块影。

⑶胸腺瘤→前上纵隔边缘清晰锐利或分叶状的团块影，侧位片上密度淡，轮廓不清。

⑷胸内甲状腺肿→前上纵隔团块状致密影，随吞咽上下活动。

⑸心包囊肿→心膈角处有团块影，密度淡而均匀、边缘清，形态可随体位改变。

★重症肌无力患者胸腺切除指征–①抗胆碱酯酶药物治疗效果不佳或剂量不断增加；②反复发生肺部感染导致1次以上肌无力危象或胆碱能神经中毒危象；③育龄期妇女要求妊娠；④伴胸腺瘤者。

§心脏疾病的外科治疗§

★体外循环（extracorpealcirculationprcardiopulomonarybypass,CPB）→是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺气体交换，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。

在体外循环下，可停止呼吸，阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。

㈠人工心肺机构件→血泵（人工心）、氧合气（人工肺）、变温器、过滤器。

㈡体外循环与低温→浅低温（32~28℃）、深低温（27~20℃）、超低深温（20~15℃）。

★动脉导管未闭–术式有：

心包外结扎术、肺动脉内切口缝合法。

㈠手术适应证→①早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心衰，内科难以控制者应实时手术；②并发肺动脉高压者尽早手术；③导管细、无症状，不影响发育者，主张4~5岁手术。

㈡手术方法→左侧胸切口（结扎术、钳闭术、切断缝合术）、前胸正中切口。

★房间隔缺损–

㈠手术适应证→①房缺已有右心负荷过重；②成人和已有轻~中度肺动脉高压的房缺；③重度肺动脉高压和50岁以上的房缺仍为左右又分流者，经内科治疗情况改善后可手术。

㈡手术方法→导管伞堵法、直视下房间膈缺损修补术。

★室间隔缺损–

㈠手术适应证→①缺损小，无症状，房室无扩大，可长期观察；②缺损小，分流量小，肺血多，房是有扩大者，在学龄前手术；③缺损大、分流量大，肺动脉高压者，尽早手术；④肺动脉瓣下缺损，应尽早手术；⑤反复肺部感染，严重心衰，药物难控制者，应及时手术。

⑥

㈡手术禁忌症→心内出现右向左分流，临床上有紫绀者禁忌。

㈢手术方法→导管伞堵法。

★法洛四联症–基本病变：

肺动脉狭窄、室缺、主动脉骑跨、右室肥厚。

㈠手术适应证→反复发作、昏迷、抽搐者需手术。

㈡手术方法→分流手术（锁骨下动脉-肺动脉吻合术、右室流出到修补术）、根治手术。

★慢性缩窄性心包炎–

㈠手术方式→首选外科手术，采心包剥离术。

㈡注意事项→心肌萎缩、放射所致的缩窄性心包炎、右室舒张末压≥20mmHg、术前肾衰和再此手术者，属高危病例。

★二尖瓣狭窄–治疗目的：

解除左房室口狭窄和左心室充盈障碍，改善血流动力学；减轻症状，提高生活质量；避免房颤与血栓栓塞，保证长期生存。

㈠手术适应证→①心功能I级者瓣膜病变轻，可展缓手术；②心功能II级、III级瓣膜病变明显，则期手术；③心功能IV级、急性肺水肿、大咯血、风湿活动和细菌性心内膜炎，经内科治疗病情改善后手术；④房震、心功能进行性减退者尽早手术。

㈡手术方式→二尖瓣交界分离术、二尖瓣置换术、二尖瓣成形术。

★冠心病–治疗目的：

血管旁路移植绕过冠脉主要分支的狭窄，改善冠脉远程心肌血供，提高生活质量，延长生命。

㈠手术适应证→①顽固性心绞痛，3支冠脉主要分支近端血管腔狭窄>70%、远程血管直径≥1.0mm；②3支管腔狭窄>50%、EF≥0.3；③左冠脉主干管腔狭窄>50%；④经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者。

㈡手术方式→冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）。

★心脏黏液瘤–心脏肿瘤分原发性和继发性。

原发性心脏肿瘤中25%为恶性，多为肉瘤；75%为良性，其中50%为黏液瘤。

㈠手术目的→完整切除肿瘤和附着蒂外围足够的心内膜、房隔、房壁组织，避免栓塞，防止黏液瘤复发。

㈡手术方式→体外循环下行心脏直视手术。

§结、直肠与肛管疾病§

★结、直肠解剖概述–直肠长度约12~15cm。

㈠齿状线→直肠和肛管的交界线，是重要解剖标志，多数肛门直肠疾病发生在此附近。

⑴齿状线以上