手术室管理制度汇总.docx

手术室管理制度汇总.docx

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手术室管理制度汇总

手术室管理制度

1、手术室工作制度

2、手术室护理人员准入标准

3、手术室安全制度

4、手术室护士职责

5、洗手护士职责

6、巡回护士职责

7、手术室参观制度

8、术前患者访视制度

9、接送手术病人的制度

10、手术室标本管理制度

11、使用监护仪管理办法

12、手术中无菌技术规范

13、特殊感染病人手术间的处理规定

14、术中输血制度

15、术中医嘱执行制度

16、术中会诊工作制度

17、术中辅诊检查制度

18、术中防止器械敷料遗留的制度

19、手术后器械和污物处理

20、手术室清洁卫生制度

21、手术室消毒隔离制度

手术室工作制度

1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。

保持室内肃静和整洁。

进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。

参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

3、手术室的药品、器材，均应有专人负责保管，放在固定位置。

各项急症手术的全套器材、电器和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。

手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。

手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

5、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

6、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。

协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

8、负责保存和送检手术采集的标本。

9、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

10、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

病人要穿医院衣服进入手术室。

手术室护理人员准入标准

1．具有中专以上学历，取得护士执业资格并完成执业注册。

2．必须经过6个月以上的院内轮训及3个月以上的专科培训，考核合格方可上岗。

3．具有较强的无菌观念，能规范完成各项无菌技术操作，每年护理操作考试成绩在全院护理人员平均成绩以上。

4．熟悉手术室的各种仪器、设备、手术器械，并能进行规范操作和保养。

5．应具有奉献精神和高度负责任的工作态度，严格遵守各项规章制度和操作常规。

6．身体健康，勤奋好学，积极参加各类学术活动，不断更新知识，提高护理技术水平。

手术室安全制度

1.定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

2．熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。

电器设备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。

3．剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。

4．易燃物品，应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。

5．值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器。

水、电、门窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。

6．非值班人员勿任意进人手术室。

7．手术室内严禁吸烟。

8．接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤。

9．如发现意外情况，应立即汇报有关部门，并向院部汇报。

手术室护士职责

  1.在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。

　　2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。

　　3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内适宜的温湿度。

　　4.负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。

　　5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。

　　6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。

　　洗手护士职责

  1.术前了解病情，做到心中有数。

提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。

各种导管使用前用生理盐水冲洗。

　　2.与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。

手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。

　　3.洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。

　　4.保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放置。

　　5.术中摘下的标本，如：

穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。

　　6.清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。

　　7.经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用PVP-I棉球消毒。

污染器械应分开放置。

巡回护士职责

（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）

  1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前用药和备皮情况。

　　2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。

　　3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。

　　4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。

　　5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。

　　6.与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。

（二）术中配合

  1.按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。

　2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。

　3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。

　4.督促术者、参观者严格执行无菌操作。

　5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名。

（三）术后护理

  1.清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。

　2.打开窗户通风，物归原处。

　3.督促卫生员搞好手术间卫生。

手术室参观制度

1.凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参观。

科主任及手术指导医师除外。

2.参观者需遵守手术室的各项规章制度。

3.参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。

4.参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。

（考试大网站整理）

5.参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3cm以上。

6.保持室内清洁、安静，不准吸烟。

7.参观后离开手术间前应将参观用物归原。

8.凡系直系亲属手术，一律不准参观。

9.晚夜班谢绝参观。

参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。

主管护师、护士长、巡回护士有权管理。

10.除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进入手术室。

术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。

阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。

注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录。

接送手术病人的制度

1．根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。

2．检查术前准备是否完善，如：

术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、记账单、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。

无导尿管病人应嘱病人排尿。

3．检查手术所需用物是否准备好，如：

病历、合血单、记账单、输液筒、开关夹、胸腹带、特殊用药、X光片等，并带人手术室。

4．接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。

医师在病室等候，待病人接人手术室后，医师随即进人手术室。

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5．手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。

由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。

6．接送病人时注意病人安全。

尤其是特殊病人，如：

左房粘液瘤、神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。

7．若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。

8．每天早上7：

15开始接病人，请各病房在上午7时以前做好术前准备。

手术室标本管理制度

1．手术标本由洗手护士处理。

2．用95℅酒精浸泡后将病理单右下角号码撕下放入标本盘内，并在记录本上登记、签名。

3．专人负责送标本至病理科，送前查对病理单号码与标本是否相符，并在记录本上签名。

4．必须将标本全部浸泡在液面以下并加盖。

5．特殊感染标本应有标记。

使用监护仪管理办法

1、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

2、报警系统应每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

3、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到报警声，但又不影响其他病人。

4、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。

如果病人需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

5、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

6、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaO2传感器更换到对侧。

手术中无菌技术规范

1、手术人员洗手，穿无菌衣和戴手套之后，双手不得下垂、叉腰、夹在腋下和高举超过肩部，应放在胸前。

等待手术时，可站在手术台侧方，避开其它忙于工作的人员。

2、开始手术后，可正面对向手术台，不应完全侧身更不应背对手术台。

3、传递器械，只可在胸前平递，不可过低或过高，更不可从背后传递。

4、台下人员向上传递器械时，必须用无菌持物钳。

持物钳持物时，应保持水平位，避免持物钳上可能有液体流下引起污染。

5、一旦发现任何手术人员或物品受到污染，必须立即重新消毒或更换。

6、台上手术人员如需调换位置，应退离台边半步转身移动，不接触周围人和物，也不应面对旁边的手术人员背部而直接换位。

特殊感染病人手术间的处理规定

1、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标记。

2、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。

有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。

3、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。

4、术后一切受污染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。

5、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。

6、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。

7、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。

8、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒溶器及消毒液。

每次刷手前，手面培养，细菌总数＜5个/m2。

9、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。

术中输血制度

（1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。

如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。

（2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。

取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

（3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。

（4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。

有特殊反应者，应保留余血备检。

凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。

（5）输血毕，保留血袋，以备查对。

（6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。

　　术中医嘱执行制度

（l）术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。

（2）用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

（3）执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

　　术中会诊工作制度

（1）术中因病情复杂、剧变或发生紧急意外需会诊者，应按急诊会诊处理。

（2）由巡回护士及麻醉医师设法尽快传呼有关会诊人员。

情况紧急者，应同时报告有关领导。

（3）术中会诊由在场有关领导或职位高的医师负责组织，指定有关人员做好记录或术后补记。

　　术中辅诊检查制度

（1）凡术中需进行有关辅诊检查如摄片。

造影、穿刺活俭、冰冻切片、超声与内窥镜检查等，均应手术前1日由主管医师与有关单位联系，做好充分准备，指派专人配合。

（2）术中进行辅诊检查时，巡回护士应协助做好联系和准备工作，并注意无菌管理。

辅诊人员进入手术间前，应按规定更衣换鞋，严格遵守无菌操作。

（3）检查操作完毕后，及早作出报告，以缩短手术等待时间。

（4）器械护士须注意台上无菌管理，应将取下的病理标本用湿林水纱布包裹，夹以皮肤巾钳（或其他钳），作为标志，妥善放置。

若标本需作冰冻切片者，巡回护士应尽快将标本及病理送检单派人送至病理检查室。

所有术中冰冻切片病理检查报告结果均须以正式文字报告为准，不得以电话或口头报告，以防误差。

严格执行保护性医疗制度。

术中防止器械敷料遗留的制度

（1）凡随病人带入手术间的创口敷料。

绷带等，以及麻醉、消毒所用纱布、纱球等，均应在手术开始前全部送出手术间。

（2）手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。

手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好。

（3）台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊。

手术医师不得乱取器械。

暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。

（4）凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防遗留体内。

凡创口内置放的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在麻醉记录单上。

（5）凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应捡起，未经巡回护士许可，不得带出室外。

（6）缝合胸、腹腔及深部创口前，除手术医师应认真清查外，巡回护士及器械护士必须清点器械、敷料、缝针、线卷等数目，准确无误后方可缝合。

缝合完毕，再清点l遍（即手术开始时，关闭体胶前及关闭体腔后共清点3遍）。

手术后器械和污物处理

1、非感染性手术处理手术器械用1/200的84液浸泡30分钟再清洁——擦干——上油备用；手术间手术后当天必须开窗通风，交换床单、被套、约束带；用1/200的84液擦拭手术单位血迹，污物桶内及吸引瓶内的污物用1/200的84液浸泡30分钟后再倾倒；手术布类送洗衣房处理。

2、HBsAg阳性病人手术后处理手术器械用0.5%过氧乙酸浸泡10分钟，清水冲洗后煮沸30分钟，擦干备用；布类用红色编织袋装好，注明“阳性”送洗衣房处理；手术单位用0.2%过氧乙酸擦拭，手术间按8ml/m3的剂量，用0.2%过氧乙酸喷洒。

3、特异性手术处理手术器械及物品用高压灭菌处理；手术用敷料、布类及手套焚烧；手术室消毒用40%甲醛10ml/m3+高锰酸钾+水（是甲醛的半量）薰蒸，密封24小时后通风。

　　手术室清洁卫生制度

1．每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）。

2．每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射1小时。

3．每周刷洗手术间地板1次。

4．手术间每周大扫除1次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜）。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。

如手术间有限，应先做无菌手术。

再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。

不得与其他敷料混合，并有标记。

手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。

应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。

定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。