黑龙江中医药大学院士后备人选支持计划申请表.docx
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黑龙江中医药大学院士后备人选支持计划申请表
附件3
学科领域
黑龙江中医药大学
院士后备人选支持计划
申请表
申请人：
专业技术职务：
所在单位：
联系电话：
填表日期：
黑龙江中医药大学制
填写说明
一、填写本表前，请认真阅读《黑龙江中医药大学“优秀创新人才支持计划”实施办法》。
二、填写内容要具体、真实；如填写内容较多，可另加附页。
请用A4开纸正反面打印上报。
三、表内的年、月、日一律用公历。
四、封面学科领域项按二级学科目录填写。
一、申请人简况
姓名
性别
出生年月日
国籍
民族
党派
出生地
籍贯
专业技术
职务
任职时间
党政职务
从事专业
研究领域和研究方向
联系方式
电子邮箱
二、主要学历
起止年月
校（院）、系及专业
学位
三、主要学术经历
起止年月
工 作 单 位
职务
四、重要学术任（兼）职
起止年月
名称
职务
五、科学技术方面的主要成就和贡献（3000字以内）
填写反映申请人系统的、创造性的学术成就和体现重大贡献和学术水平的主要工作。
说明在学科领域所起的作用、在学术界的影响和评价，以及（或）在国民经济和社会发展中的作用和贡献。
六、10篇（册）以内代表性论文、著作（包括教材）、研究技术报告、重要学术会议邀请报告
每篇（册）应说明本人的主要贡献，包括：
提出的学术思想、创造性、研究工作的参与程度、学术刊物中的主要引用及评价情况等（200字以内）按以下顺序填写：
论文：
作者（按原排序），题目，期刊名称，卷（期）（年），起止页码；
著作：
作者（按原排序），著作名称，出版社，出版年份，出版地；
研究技术报告（未公开发表的重要报告）：
作者（按原排序），报告题目，完成年份；
重要学术会议邀请报告：
作者（按原排序），报告题目，报告年份，会议名称、地点。
序号
代表性论文、著作（包括教材）、研究技术报告、重要学术会议邀请报告
1
本人主要贡献及引用评价情况：
2
本人主要贡献及引用评价情况：
3
本人主要贡献及引用评价情况：
4
本人主要贡献及引用评价情况：
5
本人主要贡献及引用评价情况：
6
本人主要贡献及引用评价情况：
7
本人主要贡献及引用评价情况：
8
本人主要贡献及引用评价情况：
9
本人主要贡献及引用评价情况：
10
本人主要贡献及引用评价情况：
七、发明专利情况（10项以内）
按顺序填写专利申请人（按原排序），专利名称，申请年份、申请号，批准年份、专利号。
并分别简述专利实施情况和本人在专利发明和实施中的主要贡献（100字以内）。
序号
发明专利情况
1
专利实施情况和本人的主要贡献：
2
专利实施情况和本人的主要贡献：
3
专利实施情况和本人的主要贡献：
4
专利实施情况和本人的主要贡献：
5
专利实施情况和本人的主要贡献：
6
专利实施情况和本人的主要贡献：
7
专利实施情况和本人的主要贡献：
8
专利实施情况和本人的主要贡献：
9
专利实施情况和本人的主要贡献：
10
专利实施情况和本人的主要贡献：
八、重要科技、社会科学、教育教学奖项情况（10项以内）
按顺序填写全部获奖人姓名（按原排序），获奖项目名称，获奖年份、类别及等级，并简述本人的主要贡献（100字以内）。
序号
重要科技、社会科学、教育教学奖项
1
本人主要贡献：
2
本人主要贡献：
3
本人主要贡献：
4
本人主要贡献：
5
本人主要贡献：
6
本人主要贡献：
7
本人主要贡献：
8
本人主要贡献：
9
本人主要贡献：
10
本人主要贡献：
九、今后的工作设想和工作目标（限3000字以内）
十、申报材料真实性确认
本人对所提供的黑龙江中医药大学“院士后备人选支持计划”申报材料的真实性负责。
申报人签字：
年月日
经审查，同志所提供的黑龙江中医药大学“院士后备人选支持计划”申报材料真实有效。
单位负责人签字：
年月日
十一、教研室意见
教研室主任签字：
年月日
十二、学科意见
学科带头人签字：
年月日
十三、院部意见
单位负责人签字：
（公章）
年月日
十四、校学术委员会评审意见
校学术委员会主任签字：
年月日
十五、学校意见
校长签字：
学校盖章：
年月日
（注：
可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!
）
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