胰十二指肠切除术手术步骤精.docx

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胰十二指肠切除术手术步骤精

胰十二指肠切除术手术步骤（精）

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结扎、切断胃结肠静脉干,但因其相对短粗,不易游离,此时可将结肠系膜与胰头表面及十二指肠水平段分离后,于十二指肠水平部切开结肠系膜,显露出下段SMV,以明确右结肠静脉与SMV之间的关系。

游离出胃结肠静脉干结肠静脉支,并予结扎、切断,胃网膜右静脉留待胰腺颈部切断后处理。

5.4探查门静脉:

5.4.1于胆囊管水平以上切开肝十二指肠韧带,显露胆总管及肝固有动脉前壁。

先分离胆总管前壁至十二指肠上缘,此处常有来自门静脉

的数支小静脉,需要逐一结扎、切断。

再分离胆总管外侧方,该处常有数枚淋巴结,将其分离并切除。

最后分离胆总管内侧壁,辩认胆总管与门静脉间的界限,用直角钳牵引胆总管,直视下用小纱球靠近胆管壁进行分离,直至其后壁,将胆管全周游离。

正常情况下,胆总管与门静脉易于分离,但胆总管下端癌,常与门静脉右侧粘连,若侵及门静脉,侧需了解其侵及范围及可切除性。

胆总管充分游离后,用橡皮带将其套住牵引,显露门静脉右半侧壁,可有1~2支来自胰腺上缘的静脉注入门静脉,予以结扎、切断。

5.4.2为了便于显露门静脉左半前壁,可先结扎、切断胃右动脉,显露出肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉。

辨认胃十二指肠动脉并充分游离、结扎、切断,显露门静脉前壁。

胃十二指肠动脉紧邻门静脉前壁,分离时应小心紧贴动脉后壁分离,避免损伤门静脉。

5.4.3用直角钳牵引胰腺颈部上缘,用小纱布球在门静脉前壁、胰腺颈部背面之间推开门静脉,若易于分离,表明门静脉前壁未受侵犯,若有阻力则表示可能受到侵犯。

5.4.4门静脉前壁充分游离后,可以自胰腺颈部上、下缘同时用手指分别推离门静脉可肠系膜上静脉前壁,插入胰腺颈部后方。

若能对合,并用长弯血管钳自胰腺颈部下缘和肠系膜上静脉前方经胰腺参部背面从胰腺颈部上缘穿出,显示门静脉和肠系膜上静脉正常。

初步判断胰头肿瘤可予以切除。

6切除

6.1切除胆囊:

在决定行胰十二指肠切除术时,可先行胆囊切除。

6.2切断胆管:

胆管切断水平应在肝总管处,原则上切断应当距离肿瘤2cm以上,以便保证切缘阴性。

先结扎远端,再用于损伤血管钳夹闭近段肝总管后,邓以切断。

6.3断胃:

在处理胃右血管及胃大弯血管后,于无血管区域断胃。

可以用直线切割闭合器断胃,也可用传统方法断胃。

若仅仅将胃窦切除,尚应当行迷走神经切断术。

6.4断胰腺颈部:

胰腺上、下缘内有丰富的动脉吻合支,应各缝合两针以便减少胰腺切开时的出血。

经胰腺颈部后方插入血管钳以保护其后方的SMV后,切断胰腺颈部,其切线应距肿瘤边缘2cm以上。

先用电刀切开胰腺被膜,然后用小刀切断胰腺实质。

胰腺导管位于胰腺颈部头侧1/3近后方处。

断胰腺导管时,胰管留长一些。

胰腺断面有出血时,一般压迫可自行停止,个别需缝扎止血。

6.5断胃网膜右静脉或胃结肠静脉干:

将胰腺头部断端向外索引,即可显露出胃结肠静脉干在肠系膜上静脉外侧壁的汇合处。

将其分离结扎后切断。

若该处已经为肿瘤侵犯,则可用无损伤血管钳钳夹肠系膜上静脉侧壁,将其切除,再用5-0Prolene线连续缝合其断面。

6.6分离胰头部SMV和门静脉间粘连:

将已经离断的胰头向右侧牵引,将胰头轻柔推离门静脉及SMV的侧壁。

胰头与该血管侧壁之间有较多小静脉交通支,多集中于胰头上缘与下缘处,需一一游离结扎、切断。

6.7处理胰十二指肠上静脉:

将胰腺头部断端轻微向外下方牵引,可

显露出胰头上缘附近处胰十二指肠上静脉注入门静脉,用细直角钳仔细游离该静脉,并予结所、切断。

6.8结扎切断胰十二指肠下静脉:

将SMV向内侧牵引,分离胰腺钩突与肠系膜的粘连,在胃结肠静脉干残端外后方显露胰十二指肠下静脉,多数情况下该静脉注入第一空肠静脉,直视下仔细分离、结扎、切断。

部分情况下胰十二指肠下静脉前后支分别注入SMV,此时应分别游离、结扎、切断。

至此胰腺头部及钩突组织与门静脉、SMV间的联系基本上完全离断。

6.9分离钩突:

原则上钩突胰腺组织应完全切除,以确保肠系膜上动脉侧方切缘阴性。

用静脉拉钩将门静脉及肠系膜上静脉向内侧牵引,术者左手四指在胰头后方,拇指在前握住胰头钩突向外牵引,并可感觉钩突与肠系膜上静脉之间的薄片组织及其内侧的肠系膜上动脉的搏动。

用直角血管钳沿着肠系膜上动脉逐层分离其外侧的神经组织、血管并逐一结扎、切断。

6.10游离、结扎、切断胰十二指肠后下动脉:

至钩突下缘附近,可以触到自肠系膜上动脉发至胰腺钩突的胰十二指肠后下动脉搏动,用直角钳仔细分离、结扎、切断。

至此,胰头、钩头与SMV和肠SMA完全分离。

6.11处理肠管,切除标本:

6.11.1游离空肠,距Treitz韧带约10~15cm结扎空肠,并牵引其近端。

在其左侧即可显露肠系膜下静脉,注意防止损伤;在其右侧切开Treitz

韧带,以便充分游离近端空肠至十二指肠水平部。

6.11.2结扎线处切断空肠,沿空肠逐一结扎、切断空肠系膜血管,至十二指肠。

6.11.3牵引近端空肠即可见到肠系膜上静脉和肠系膜上动脉左侧与空肠根部、十二指肠水平部间有数支血管,均予一一结扎、切断。

6.11.4将已经切断的近端空肠经肠系膜上动脉和SMV后方拉至右侧胰头方。

将其向右侧牵引,可以见到十二指肠水平部与SMV之间尚有一些系膜及小血管相连,直视下予以游离、结扎、切断。

将半胃、胆管、胰、十二指肠整体切除。

6.12联合静脉切除

6.12.1联合门静脉侧壁切除:

若肿瘤侵及门静脉或SMV侧壁,浸润范围不超过半周,则可将受侵侧壁联合切除。

充游离病变两端血管壁,并将待切除脏器完全离断后再处理血管。

用无损伤血管钳纵向钳夹,部分阻断门静脉和SMV,剪除受侵侧壁,剪切时保留2mm被钳夹的血管壁以便缝合。

用5-0Prolene无创线连续往返缝合门静脉和SMV切口。

若侧壁切除超过1/3周径,可用自体静脉（颈内、大隐或肠系膜下静脉补片修补。

6.12.2肠系膜上静脉联合切除:

若肿瘤侵及肠系膜上静脉,且周径超过半周,则需切除一段静脉。

切除长度<2cm者,切除后可直接对端吻合。

若>2cm而难以直接吻合者,可充分游离肠系膜根部,甚至切断肝脏韧带将肝游离,以进一步缩短血管两端的距离。

若仍不能直接吻合,可用自体静脉或人造血管替代。

SMV切断前应充分游离病变

两端静脉,尤其是远端SMV,以便对端吻合。

若肿瘤浸润部位跨越脾静脉汇入处及门静脉,则应将受累门静脉、SMV一并切除,脾静脉予以结扎、切断,切除后根据上述原则吻合血管或行人造血管替代。

6.12.3血管对端吻合,连续外翻缝合后壁:

在SMV、门静脉阻断情况下,用5-0Prolene无创线连续外翻缝合后壁,从左缝至右侧。

再用同一缝张的另一针仍从左至右连续缝合前壁至右端,缝合针距为1mm左右,不宜过大,以免漏血。

吻合口前后壁缝合完毕,打结前,将血管远端阻断钳开放,以便吻合口部充盈膨胀,并放出少量血液,将可能的凝血块冲出后再打结。

打结时距离血管壁应留有0.5cm余地,以便吻合口继续膨胀,避免狭窄。

7吻合

7.1胰肠吻合

7.1.1胰肠对端套入吻合:

若胰体不宽,空肠较粗,可用套入式胰肠对端吻合。

I、进行胰腺-空肠吻合前,胰体断端需要充分游离,游离长度为2~3cm,以便于吻合。

远端空肠经横结肠系膜创口拉至胰体断端。

用空肠后壁浆肌层与胰腺后壁用1号线作间断缝合,缝线距离断端1.5~2.0cm。

II、1号丝线间断缝合空肠后壁全层和胰体断端后壁,注意勿缝闭胰管。

若胰管扩张,缝合胰腺断端后壁时可带上胰管后壁,如此更安全。

后壁缝合后,有胰管内放置引流管,长度约7~8cm,将其远端置入空肠腔内。

III、用1号丝线间断缝合空肠全层及胰腺断端前壁,由于胰腺组织较脆,缝合时应多带腺胰,但不宜勉强缝胰腺前壁,因胰管位置偏后壁,距离胰腺前壁较远。

IV、距离前壁第一层缝合1~1.5cm处,以1号丝线间断缝合空肠浆肌层和胰腺前壁。

缝合完毕后同时打结,将胰腺断端完全套入空肠内。

7.1.2胰腺空肠端侧套入式吻合:

若胰体宽厚,而胰管不扩张,,空肠肠腔口径不大,可选择胰肠端侧套入式吻合。

I、关闭空肠断端,于系膜对侧缘距离盲端1~2cm处,用1号丝线间断缝合空肠浆肌层与胰腺后壁。

II、距离后壁第一层缝合1cm,根据胰体宽度,纵向切开空肠,以上述同法完成胰肠端侧套入吻合。

7.1.3胰管空肠吻合:

若胰腺导管扩张或胰体宽大,空肠细窄,均可采用胰管空肠吻合。

I、在完成空肠侧壁与胰腺后壁缝合后,在胰管相对应的部位将空肠作一个比胰管口径小的创口;若胰管较细,可用肠钳阻断空肠盲端,再用粗针头在管口部位穿刺肠管并充气,此时穿刺处粘膜膨出,即可提起粘膜切一个小口,用以吻合。

II、后壁缝合:

用5-0或6-0Prolene线间断缝合空肠创口全层与胰管后壁,在吻合口外打结。

可先从中点开始缝合,再向两侧缝合,边缝合边打结。

III、后壁缝合结束后,胰管内插入引流管,另一端经空肠创口置入空肠腔内。

继续前壁间断缝合,于吻合口外打结。

根据胰管粗细缝合

6~12针。

IV、有1号丝线间断缝合空肠浆肌层及胰腺前壁,将胰管吻合口封闭在胰腺实质与肠壁间。

7.2胆管-空肠吻合

7.2.1距离胰肠吻合口3~5cm,在空肠系膜对侧肠壁做一相应胆管口径的切口,用3~4-0可吸收线间断缝合空肠和胆管后壁,缝合完毕后一并打结。

7.2.2然后间断缝合空肠胆管前壁,完成胆肠吻合。

吻合口无需放置支架管。

7.3胃-空肠吻合:

于结肠前完成胃-空肠吻合。

为防止反流,可于胃肠吻合输入输出肠袢加一空肠侧侧吻合,或可按Roux-en-Y方式重建胃肠道。

胆肠与胃肠吻合口距空肠-空肠吻合口长度均应为40~50cm。

7.4吻合重建完成后,在胆肠吻合、胰肠吻合口附近分别放置双腔可灌洗的引流管1支。

8逐层缝合关闭腹壁切口。

9注意事项

9.1术中探查肿瘤可切除性是手术过程中关键的一步,在不十分明确门静脉及SMV是否受侵,能否切除肿瘤的情况下不能轻率断胃,尤其是断胰腺颈部,否则将陷入困难的境地。

9.2术中出血是外科医生面临的一个主要危险,容易发生出血的情况有4种:

9.2.1游离十二指肠,尤其是水平部时若牵引横结肠系膜过度,容易

造成胃结肠静脉干或其结肠支撕裂出血，企图钳夹结扎止血不但不易成功，反而加重撕裂甚至损伤SMV，造成难以控制的大出血。

安全有效的处理是用5-0Prolene线缝扎止血。

术中先处理胃结肠静脉干结肠支，可以避免上述情况。

9.2.2胰腺颈部下缘分离胰颈后SMV与门静脉前壁时，若遇到阻力强行分离，或在分离钳尖端在胰颈上缘隐约可见时，将被顶起的静脉壁误认为结缔组织纤维膜而用力穿透时，将造成SMV或门静脉撕裂导致致命的出血，应当加以避免。

一旦发生，可用止血纱布填塞压迫止血。

9.2.3肠系膜上静脉侧壁常有多支静脉与胰腺交通，其壁薄且短粗，分离其侧壁时直接用钳钳夹切断容易造成血管撕裂出血，尤其是胰十二指肠下静脉较短粗，变异较大，游离中极易损伤第一空肠静脉或SMV而出血。

因此应熟悉相关解剖，分离中应当注意附近有无其他静脉分支。

9.2.4胰腺钩突与SMA之间有丰富的血管分支，尤其是钩突下缘处有胰十二指肠下动脉。

在分离中若结扎组织过多，易滑脱出血。

此外，若在肠系膜上动脉表面遗留胰腺组织，极易渗血，应力求全部切除胰腺钩突，防止术后出血，更为重要的是，这是保证胰头癌R0切除的关键。

9.3损伤SMA：

在分离胰腺钩突与SMA之间的组织时，牵引胰腺可使SMA随之拉至SMV右侧，若盲目钳夹、切断，极易损伤SMA，甚至完全切断，导致广泛小肠缺血。

术者左手随时触膜SMA搏动为

引导，在其表面逐层分离直至显露其侧壁，直视下逐一切断结扎胰腺钩突与SMA之间的组织。