食品经营示范店.doc

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附件7

市级食品安全示范店申报表

单位名称

地址

法定代表人（负责人或业主）

联系电话

食品安全管理人员

联系电话

许可证号

经营面积（㎡）

经营类别

食品流通单位：

食品批发（）食品零售（）食品批发兼零售（）

餐饮服务单位：

餐馆：

特大型（）大型（）中型（）小型（）

食堂：

机关企事业单位食堂（）建筑工地食堂（）集体用餐配送单位（）中央厨房（）

信用等级或量化分级动态等级

A级（）B级（）C级（）D级（）

是否实行“外置化”和“负面清单”管理

外置化：

是（）否（）

负面清单：

是（）否（）

是否已创建为市级食品安全示范店

是（）否（）命名文件编号：

经营者申请

负责人签字：

（加盖公章）

年月日

辖区食药所初审意见

负责人签字：

（加盖公章）

年月日

县区初审意见

负责人签字：

（加盖公章）

年月日

市局审核意见

负责人签字：

（加盖公章）

年月日