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附件7市级食品安全示范店申报表 单位名称地 址法定代表人(负责人或业主) 联系电话食品安全管理人员 联系电话许可证号 经营面积()经营类别食品流通单位:食品批发()食品零售()食品批发兼零售()餐饮服务单位:餐馆:特大型( ) 大型( ) 中型( ) 小型( )食堂:机关企事业单位食堂()建筑工地食堂()集体用餐配送单位()中央厨房()信用等级或量化分级动态等级A级() B级( ) C级() D级()是否实行“外置化”和“负面清单”管理外置化:是()否()负面清单:是()否()是否已创建为市级食品安全示范店是( ) 否( ) 命名文件编号:经营者申请负责人签字: (加盖公章) 年 月 日辖区食药所初审意见负责人签字: (加盖公章) 年 月 日县区初审意见负责人签字: (加盖公章) 年 月 日市局审核意见负责人签字: (加盖公章) 年 月 日

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