科室医疗质量管理资料盒.docx
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科室医疗质量管理资料盒
（1）上级下发的相关文件（相关委员会下发文件）
（2）科室医疗质量管理制度
（3）科室医疗质量管理方案
（4）科室医疗质量管理和持续改进方案
（5）科室质量管理组织结构图
（6）科室质量管理小组成员名单及分工
（7）2013年度工作计划
（8）科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年）
（9）科室相关医疗质量指标及完成情况
（10）医院质控简报
（11）科室质量管理小组运行记录本
（12）科室质量管理持续改进记录本
（13）职能部门的监管记录
科室医疗质量管理制度
1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。
2、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建立上联系医院，下至科室的二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）科室设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理组、病案管理组、药事管理组、医院感染管理组、输血管理组）要与科室功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决策依据。
（2）科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它科室领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
（3）要接受医疗、护理、医技职能管理部门的指导、检查、考核、评价和监督。
（4）科主任要全面负责本科室医疗质量管理工作。
（5）各管理组责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督科室各项工作，重点是科室的日常质量管理与质量的危机管理。
（2）质量管理方案的主要内容包括：
建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
5、加强全科质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全科人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，要逐步用《单病种与临床路径》规范对患者诊疗行为，全程控制医疗质量。
9、建立不以处罚为目标的，是针对科室质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
科室医疗质量管理方案
一、科室医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指科室人力资源、科室财、物管理、科室的管理制度、科室环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：
建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：
按照三级医院要求和我科规模，合理设置医疗工作范围，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。
抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）科室环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、医务人员自觉履行好岗位职责。
科室各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，科室要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：
科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。
（2）、抓好查对工作。
（3）做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（6）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
（7）做好沟通工作：
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（三）科室终未医疗质量管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）确定单病种及临床路径：
能反映科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种。
（2）规范诊疗方案。
（3）根据科室情况制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：
是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理：
根据医院下达的医疗质量总指标，要做到年终总结，科室质量指标分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、科室医疗质量控制
科室医疗质量控制是指依据所得信息，使科室工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。
科室医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：
（1）、上级医师负责对下级医师医疗质量的督促检查与整改。
（2）、科室主任及科室质量管理小组负责对全科医疗质量的督促检查与整改。
（3）、接受医院质控部门（医务科、质控科、信息科、后勤、设备、）对科室医疗过程及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。
2、医疗质量控制目的：
及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法：
（1）、上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医师进行检查和控制。
（2）、科主任和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗质量进行检查。
（3）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
（5）、采取缺陷管理，并予登记。
医疗质量控制统计到科室，科室统计到相关人员。
（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。
4、不合格医疗服务的处理：
（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
（2）、不合格医疗服务处理程序：
①科主任、科室质控人员、上级医师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
具有共性的不合格医疗服务通过科务会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③科室质量管理小组应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人，按照医院有关规定处理。
⑤当科室质量控制部门收到病员投诉，科室责任人应立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法，对纠正和处理办法的执行情况接受质控部门追踪。
三、科室医疗质量培训方案
（一）培训目的：
全体科室员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是科室正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我科的质量方针“以病人为中心，以质量和安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。
实行全面质量管理：
即全科参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。
（二）培训内容：
1、全员培训：
①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。
2、三基训练：
科室各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。
科室由科主任负责，具体安排落实。
每月1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。
除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加科室培训需经科主任同意）。
做到培训与奖惩挂钩，并接受医务科负责督促。
四、医疗质量目标管理
妇科住院病区
1、甲级病历率>90%
2、危重病人抢救成功率>80%
3、三日确诊率>90%
4、入出院诊断符合率>95%
5、手术前后诊断符合率>95%
6、临床与病理诊断符合率>60%
7、治愈好转率>90%
8、手术、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
9、病床使用率<93%
10、病床周转次数>20次/年
11、平均住院日<12天
12、择期手术术前平均住院日<3天
13、药占比（药品收入占医疗总收入比例）<40%
14、非计划再手术例数比例<0.5%
15、院内感染率<10%
16、I类切口感染率<0.5%
17、I类切口甲级愈合率>97%
18、继续医学教育三基训练合格率>98%，补考合格率100%。
19、会诊准时率100%
20、住院抗生素使用率<60%
21、门诊抗生素使用率<20%
22、急诊抗生素使用率<40%
23、抗生素使用强度AUD<40
24、开展成分输血率>95%
25、合理用血合格率>90%
24、处方合格率>95%
25、门诊病历书写合格率>90%
26、法定传染病报告率100%
科室医疗质量管理和持续改进方案
一、指导思想：
科室医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高科室的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导：
1、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室质量管理方案，对科室医疗质量管理做出评估，制定改进措施。
科主任是医疗质量管理的第一责任人。
2、接受医务处、护理部、质控科、院感科等职能部门对医疗质量管理的指导、检查、考核、监督，认真听取评价，履行改进措施。
3、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科主任是科室质量管理的第一责任人。
4、科室实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
5、科室实行医疗质量管理责任追究制。
三、科室医疗质量管理内容
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
7、加强应急管理，定期开展应急演练。
8、加强全科培训，医务人员“三基”必须人人达标。
9、加强全科质量和安全教育，提高全科质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（二）加强手术医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。
加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；
2、建立健全术前医患沟通制度；术前患者确认制度；手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；
3、建立健全腕带标识制度；腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；
（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
严格落实手术安全核查制度。
（五）着力落实科室感染管理各项措施。
贯彻落实《科室感染管理办法》和相关技术规范，加强科室感染控制工作，有效预防和控制科室感染，开展科室感染治理相关活动。
（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好科室的医疗技术临床应用管理、促进科室临床合理用药等项工作。
1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）科主任作为科室医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健科室医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立科室医疗技术管理档案。
对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。
（2）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）接受临床药学师处方点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，科室要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集备查。
（七）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。
（八）单病种与临床路径质量管理改进。
继续开展对科室单病种与临床路径的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，接受医务科组织考核。
（九）贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理。
争取消除丙级病历。
（十）合理有效缩短平均住院日。
以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
（十三）医疗技术的管理
科室根据医院规定实行新业务、新技术准入制度。
开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
每年年初科室将拟开展的新技术项目报医务科，由院学术委员会审定批准后实施。
全科人员不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（十四）基础医疗质量管理
1．接受医务科、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。
2．科室质量管理组制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
3．科室对医疗质量中存在的问题进行考核。
针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行全科督办制度。
四、医疗质量的评价和改进
1、监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
2、相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，科室质量管理小组每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
科室质量管理组织结构图
科室质量管理小组成员名单及分工
姓名
职责
职务
组长
黄卫华
负责建立科室质量管理小组活动计划
科室主任
副组长
谢朋木
实时监控、指导，保障医疗质量和安全
科室副主任
朱秀梅
实时监控、指导，保障医疗质量和安全
护士长
质管员
赵颖
定期对本科室的医疗质量管理进行检查、研究、分析、整改、监督
住院总医师
组
员
汪建华
执行质量管理工作计划
孙景丽
执行质量管理工作计划
段德敏
执行质量管理工作计划
李颖
执行质量管理工作计划
刘彪
执行质量管理工作计划
张庭元
执行质量管理工作计划
2013年度工作计划
2012年结束了，新的一年开始了。
我们全体妇产科医务人员在院领导的带动下，继续改善服务态度，提高业务水平，总结去年的工作及经验教训，制定2013年的工作计划如下：
一、继续加强职工的政治思想工作。
每个职工必须树立正确的政治思想观念，明确国家的卫生工作方针，服从医院的中心工作，以医院的中心工作为中心，以“三乙”医院的标准服务群众，加强思想教育，使职工明确自己工作的重要性和必要性，树立高尚的医德医风，树立以病人为中心的观念。
自觉遵守医院及科室的各项规章制度，学习医师职责，遵守医德规范，热爱本职工作，树立关心、爱护、同情患者的人生观。
二、加强医疗质量及安全管理。
医护质量与患者安全是科室可持续发展的关键，2013年度，我科将进一步强化质量管理，确保医疗安全。
加强病历书写规范、三级医师查房制度落实、病历讨论制度、会诊制度、准确规范技术操作，强化三基三严管理、抓好医疗文书书写，坚持合理用药。
此外，还需加强《医疗事故处理条例》、《医疗护理文书书写》以及其它医疗规章制度的学习，从思想上提高认识，把风险防范意识落实到每项工作中，平时要多向病人及家属征求意见，询问要求。
消除隐患，杜绝医疗纠纷和医疗事故。
三、加强科室教学工作管理
医学教学工作应加强济宁医学院的理论班及实习带教管理，科室组织讲师试讲工作，组织学习教学方法及课件制作方法；加强临床实习带教工作，尤其是妇科基本操作及基本技能的培训，重点突出，以点带面，确实使实习同学掌握临床基本技能。
完成理论班的教学工作及教案的书写，积极参加学校组织的教学比赛活动。
四、加强科室人员的科研意识
科研与临床并重，加强科室年轻医师的科研意识，在临床工作中注重积累病历及临床资料，掌握科研方法，制定科研立项及科研计划。
2013年省级以上刊物发表论文2篇以上，市级科研立项2项。
五、加强科室新技术的发展与应用
随着技术的发展，妇科微创技术不断更新，我科制定妇科新技术的发展方案，加强腹腔镜子宫切除术广泛应用，准备开展腹腔镜下盆腔淋巴清扫术及广泛子宫切除术，宫腔镜下子宫肌瘤切除术及纵膈切除术；推广腹腔镜下输卵管及卵巢手术，使妇科微创手术的应用率提高到60%以上。
___1__月份医疗质量指标完成情况
总收入（元）
833317
病床周转次数
3.1
药占比（%）
20.7
平均病床工作日
23.1
人均费用
6830
平均住院日
6.5
住院超过30天例数
0
术前平均住院日
1.7
院内感染人数
0
治愈率（%）
95.7
院内感染率（%）
0
好转率（%）
4.3
I类切口感染率（%）
0
病死率（%）
0
I类切口甲级愈合率（%）
100
门诊与出院诊断符合率（%）
100
入院人数
135
入院与出院诊断符合率（%）
100
出院人数
122
术前与术后诊断符合率（%）
100
手术例数
75
临床与病理诊断符合率（%）
100
死亡例数
0
放射与病理诊断符合率（%）
100
危重病人抢救次数
2
15日内再住院例数
0
危重病人抢救成功率（%）
100
31日内再住院例数
0
病床使用率（%）
74.5
门诊抗菌药物处方比例（%）
-
___2__月份医疗质量指标完成情况
总收入（元）
833317
病床周转次数
3.1
药占比（%）
20.7
平均病床工作日
23.1
人均费用
6830
平均住院日
6.5
住院超过30天例数
0
术前平均住院日
1.7
院内感染人数
0
治愈率（%）
95.7
院内感染率（%）
0
好转率（%）
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