静滴缩宫素同意书.doc

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荣县妇幼保健院

静滴缩宫素同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

委托代理人姓名：

与患者关系：

经治医师：

谈话时间：

谈话地点：

目前诊断：

静滴缩宫素相关风险：

1、宫缩过强，可致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、子宫破裂、软产道裂伤等。

2、胎盘早剥。

3、羊水栓塞。

4、损伤胎儿。

5、急产。

6、药物过敏。

7、其它。

对上述风险及并发症，如孕妇或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择治疗，请在本文书上写明意见并签名。

孕妇或家属签字：

签名：

年月日

经治医师签名：

年月日