胸部损伤20.docx

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胸部损伤20

皖北卫生职业学院（外科护理学）教案

编写时间2014年10月10日

课次

20

班

级

高护1101

高护1102

高护1103

课型

理论

授课

日期

课题

第二十五章胸部外科疾病病人的护理第一节胸部损伤

教学

目标

一、掌握肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、处理原则及护理措施。

二、熟悉肋骨骨折、气胸、血胸的类型、检查和护理诊断。

三、了解肋骨骨折、气胸、血胸的护理评估。

四、掌握胸膜腔闭式引流病人的护理。

教学

内容

教学

活动

设计

时间

安排

1、组织教学（1′）

2、诊断性评估以提问的方式进行（2′）

3、目标认定展示目标及认定（2′）

4、目标实施（65′）

详讲肋骨骨折的临床表现及处理原则。

（12′）

精讲气胸,血胸的类型、临床表现和处理原则。

（35′）

1、

点拨胸部损伤的护理评估和护理诊断（3′）

2、④精讲胸膜腔闭式引流病人的护理。

（15′）

5、形成性评估以总结、提问的方式进行（7′）

6、矫正补救（2′）

7、布置作业（1′）

评

估

题

与

作

业

布

置

1、评估题

一、名词解释

1、反常呼吸2、纵隔扑动

二、填空

1、胸部损伤按胸膜腔不同分为、两大类。

2、气胸按病理特点分为、、三类。

三、简答题

1、简述三种气胸的特点和区别。

2、简述胸腔闭式引流的护理要点。

2、作业：

复习本次课和预习肺癌病人的护理

教学

资源

1、教材《外科护理学》主编李慧萍

2、参考书

《外科学》主编吴在德

《外科学》　主编　叶任高

教学

后记

年月日

教务科2002

第二十五章胸部外科疾病病人的护理

解剖生理

1、胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。

2、胸膜腔：

脏层胸膜和壁层胸膜之间为胸膜腔，它们形成左右两个不相通的胸膜腔。

胸膜腔内总保持负压，吸气时负压加大，相当-8--10cmH2O，呼气时负压减少或消失-3--5cmH2O。

3、主要作用维持呼吸正常、防止肺萎缩和有助于静脉血的回流。

第一节胸部损伤

一、疾病概要

分类

胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通分为闭合性损伤和开放性损伤。

（一）肋骨骨折

单根肋骨骨折单处多处

多根肋骨骨折单处多处

有12对肋骨常发生于第4～7肋骨

1～3肋肋骨较短，受锁骨、肩胛骨、肌肉的保护，很少骨折。

4～7肋最易骨折，因其肋骨较长，且固定。

8～10肋其前端不直接连接胸骨，弹性较大，不宜骨折。

11～12肋肋骨前端游离不固定，也不易发生骨折。

1、肋骨骨折病因

（1）闭合性肋骨骨折：

胸部损伤中最多见，暴力或钝器撞击胸部，肋骨向内弯曲而折断，胸部前后受挤压，肋骨在腋中线处向外过度弯曲而折断。

（2）开放性肋骨骨折：

战时多有火器伤引起。

2、肋骨骨折病理生理

气胸、血胸、皮下气肿、咯血等是由骨折断端刺破胸膜或肺组织引起。

肺炎、肺不张病人因疼痛不敢深呼吸及有效的咳嗽排痰，使呼吸道分泌物储留而引起。

反常呼吸：

多根多处肋骨骨折后，因前后端均失去支持，可使相应部位胸壁软化，在吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷；呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出；这和其它部位的胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。

严重时可发生呼吸循环衰竭。

3、肋骨骨折临床表现

症状：

局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重。

多根多处肋骨骨折可有气促、呼吸困难、发绀甚至休克。

体征：

明显压痛点往往就是肋骨骨折处，有时可扪及骨折断端或摩擦感；前后正中挤压胸廓时骨折处剧痛，即挤压试验阳性；多肋多（双）处骨折可见伤处胸壁塌陷及反常呼吸运动，常伴有气管移位。

4、辅助检查

（1）实验室检查：

胸腔活动性出血时，血常规检查示血红蛋白、红细胞比容进行性下降。

（2）X线检查：

可确定骨折的部位、移位、范围、及有无气胸、血胸等并发症。

但不能显示软骨骨折，CT对进一步明确胸部合并伤。

5、肋骨骨折治疗原则

治疗原则固定胸廓、镇痛、维持呼吸道通畅和防止并发症。

单根或多根单处肋骨骨折：

1、解除疼痛。

2、以胸带包扎固定，以减轻疼痛。

3、预防并发症，鼓励病人深呼吸及有效咳痰，避免发生肺炎及肺不张。

多根多处肋骨骨折：

1、制止反常呼吸，用厚敷料及胸带加压包扎，控制软化胸壁的浮动减少对心肺的干扰。

2、保持呼吸道通畅，防止休克。

开放性肋骨骨折：

清创、缝和、包扎，争取在伤后6～8小时，不超过12小时。

应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。

（二）损伤性气胸

损伤性气胸:

创伤后,空气经伤口进入胸膜腔,称为损伤性气胸。

根据其性质可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。

1、病因胸部损伤史。

2、病理生理

（1）闭合性气胸：

气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压即仍为负压。

患侧肺部分萎缩，肺通气和肺换气功能下降。

（2）开放性气胸：

多见于锐利器损伤胸壁，导致胸膜腔与外界相通。

患侧胸腔压力等于大气压。

吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移向伤侧，接近中线位；如此，纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。

导致严重的通气、换气功能障碍，以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。

（3）张力性气胸又称高压性气胸，裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。

故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。

胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，压迫患侧肺使之逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。

有时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处的皮下气肿。

3、临床表现

（1）闭合性气胸：

主要表现为胸闷和呼吸困难。

肺萎陷在30%以下者，无明显症状，不需治疗，伤后1-2周内自行吸收好转。

超过30%者，常出现不同程度的胸闷、胸痛和气促。

患侧胸廓饱满，气管移向健侧，扣诊伤侧为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

（2）开放性气胸：

呼吸困难、面色苍白、紫绀、甚至血压下降等休克表现。

伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入吸吮样响声。

（3）张力性气胸：

病人极度呼吸困难、紫绀和休克。

伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

胸壁可见皮下气肿和颈静脉怒张。

4、辅助检查

影像学检查：

X线显示肺萎陷，胸膜腔内积气，纵隔明显移向健侧。

5治疗原则

（1）小量闭合性气胸：

自行吸收，不需特别处理。

中、大量气胸可先行胸膜腔穿刺或者胸腔闭式引流。

（2）开放性气胸：

无菌敷料立即封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。

纠正休克，防治感染，彻底清创，作肋间胸膜腔闭式引流。

（3）张力性气胸：

立即排气，降低胸膜腔内压力。

在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺人胸膜腔排气。

然后行胸腔闭式引流。

（三）血胸

1、病因常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。

2、病理生理

①失血休克而死亡

②胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。

③出血快而量多时，去纤维蛋白作用不完全，则血液凝固，血液机化后，形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张，影响呼吸运动，损害呼吸功能。

④按血量大小分为：

小量血胸（出血量＜500ml），中量血胸（出血量在500-1000ml），大量血胸（出血量＞1000ml）。

3、临床表现

小量血胸：

无明显症状。

中大量血胸可出现低血容量休克症状，以及胸腔积液的表现。

患侧胸廓饱满，气管移向健侧，扣诊伤侧为浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

4、辅助检查

（1）实验室检查：

血常规：

红细胞，血红蛋白和红细胞比容下降。

（2）X线：

显示胸膜腔内有大量积液阴影，纵隔向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。

5、治疗原则

小量血胸不需特殊治疗，可自行吸收。

中、大量血胸：

施行闭式胸膜腔引流术、开胸探查。

二、护理

（一）护理评估

1、健康史了解病人受伤的时间、过程及处理，既往病史。

2、身体状况有无呼吸困难表现，胸廓变化，反常呼吸等症状；有无叩诊听诊变化；实验室检查和X线表现。

3、心理社会状况

（二）护理诊断及问题

1、气体交换受损

2、心输出量减少

3、急性疼痛

（三）护理目标

（四）护理措施

1、急救护理：

见治疗原则

2、胸腔闭式引流的护理

胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。

主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。

其目的是：

①排出胸膜腔积气、积液、积血。

②重建胸膜腔负压，促进肺复张。

③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。

（1）适应症：

血胸、气胸、脓胸及胸部术后。

（2）置管的位置

排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间；引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6～8肋间；引流脓液时应放置在脓腔最低位。

（3）护理措施

1）保持管道密闭

①引流装置应安装正确，衔接紧密。

②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm，并保持直立。

③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。

④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。

⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。

2）保持引流通畅

①病人应取半卧位并经常改变体位。

②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。

③定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。

④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。

3）严格无菌操作，防止逆行感染

①引流装置应保持无菌。

②按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。

③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。

④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶内液体逆流入胸腔。

4）妥善固定引流装置

①引流管长度约为100㎝，应妥善固定于床旁。

②引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。

③运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。

5）观察并记录

密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。

一般情况下，开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。

若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。

6）拔管

①指征：

引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液＜50ml或脓液＜10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。

②方法：

嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。

3、心理护理

4、病情观察主要观察生命体征、呼吸困难症状和胸部体征。

5、疼痛护理

6、维持呼吸功能

7、维持循环功能

（5）健康指导

①向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项，以取得合作。

②向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义，指导病人练习腹式呼吸。

③胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，应戒烟或避免刺激物的吸入

④鼓励病人早期活动并说明其意义。

⑤出院指导：

a注意安全，防止发生意外事故。

b肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微的疼痛，但不影响患侧肩部功能锻炼；并告之病人3个月后复查胸部X线检查，以了解骨折部位愈合情况。

c注意合理休息和加强营养。

d心肺损伤严重者定期来院复诊。