首都医学发展科研基金项目申请书.docx

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首都医学发展科研基金项目申请书

项目类别

编号

首都医学发展科研基金

项目申请书

项目名称：

申报类型：

申报范围：

申请者：

申请单位：

单位代码：

单位归属：

通讯地址：

邮政编码：

单位电话：

单位传真：

电子邮箱：

首都医学发展科研基金管理委员会

2007年编制

一、基本信息：

项目信息

中文题目

英文题目

学科1

学科2

申请经费（万元）

起止年月

—

申请者信息

姓名

性别

出生年月

民族

学位

职称

职务

身份证号

主要研究领域

电话

手机号码

电子邮箱

合作单位信息

单位名称

代码

项目摘要（限400字）：

关键词（用分号分开，不超过5个）

二、项目组成员

编号

姓 名

出生年月

性别

职称

学位

身份证号

单位名称

电话

项目分工

年研究时间（月）

注：

项目组成员不包括项目申请者

三、立题依据

（包括国内外研究现状、研究意义、拟解决的关键问题，限1000-2000字，附主要参考文献目录）

四、研究目标与研究内容

五、研究方案（包括研究对象、研究方法、技术路线、统计方法等）

六、可行性分析

（包括对研究基础、工作条件、政策法律法规等方面进行分析）

七、特色与创新性

八、研究进度与考核指标

时间（年、月）

研究内容

考核指标

九、研究预期产出

（包括人才培养、学科建设、论文、专著、技术规范、专利、成果、新项目、社会效益和经济效益等）

十、研究中的伦理问题及对策

十一、申请者及研究组主要成员研究经历

（包括与本项目有关的科研项目承担情况、论文发表情况等）

十二、经费预算（金额单位：

万元）

科    目

申请经费

备注（计算依据和说明）

1.科研业务费

（1）临床观察/测试/分析费

（2）会议/差旅费

（3）出版/文献/信息传播费

（4）资料印刷费

（5）其它

2.实验材料费

（1）材料/试剂/药品购置费

（2）其它

3.仪器设备费

（1）购置（5万元以下设备）

（2）租赁

4.合作、外协费

5.培训费（进修、学习）

6.人员费

（1）项目组成员工资性费用（低于总经费的10%）

（2）专家咨询、论证费

7.管理费

合计

十三、学术委员会意见

学术委员会主任：

年月日

十四、伦理委员会意见（涉及伦理问题须单位伦理委员会讨论并出据意见）

伦理委员会主任：

年月日

十五、单位意见

院领导签字：

单位公章：

年月日

十六、申报方承诺：

申请者承诺：

我保证申请书内容的真实性。

如果获得基金资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守首都医学发展科研基金委员会的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。

若填报失实和违反规定，本人将承担外全部责任。

签字：

项目组主要成员承诺：

我保证申请书内容的真实性。

如果获得基金资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守首都医学发展科研基金委员会的有关规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。

若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担外全部责任。

编号

姓   名

工作单位名称

项目分工

年研究时间（月）

签字

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

申报单位及合作单位承诺：

已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。

申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格首都医学发展科研基金委员会有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照首都医学发展科研基金委员会的规定及时报送有关材料。

申报单位公章合作单位公章1合作单位公章2

日期：

日期：

日期：

附1、专家1推荐信

专家单位：

专家职称：

专家签字：

年月日

附2、专家2推荐信

专家单位：

专家职称：

专家签字：

年月日