出院病历质控简报.docx

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出院病历质控简报

常宁佰骏仁爱医院2019年第6期

质控简报

第一篇医疗质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第2页

一、医疗质控点评┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第2页

二、综合内科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第3页

三、综合外科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第15页

四、骨科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第24页

五、中医科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第26页

六、医疗质控奖罚┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第29页

第二篇护理质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第30页

一、在架病历质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第30页

二、归档病历质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第33页

三、存在问题┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第36页

四、处理结果┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第37页

五、整改建议┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第37页

第三篇院感质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页

一、存在的问题┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页

二、医院感染┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页

三、传染病漏报┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页

第一篇医疗质控

第一章质控点评

1、5月底发布了《病历质量控制及奖罚标准（修订版）》，降低了处罚标准，增加了执行力度，加强了环节质控。

本期医疗质控重点为环节质控与归档时限质控，通过反复的培训与强调，整体质控意识仍然不高。

2、本期质控按科室分类表现为：

①、外科相对较好，能比较及时打印病历与医嘱，及时上缴出院病历，整个外科的时限质控相对合格，其中刘修林医师的病历质量大多合格，同时能做到及时书写打印签名，出院病历及时归档，在医院所有管床医师里面整体表现最好，予以通报表扬，并请其它医师参照学习。

②、内科相对外科次之，其中周承燕医师基本能及时完成病历与医嘱的及时打印，病历内容基本合格，工作任劳任怨，予以表扬；其它医师次之，吴双飞医师病历拖欠严重，病历质量低下，多次限期整改不到位，给予严厉批评，请其它医师引以为戒。

③、骨科对病历质控意识不强，病历打印、出院归档拖欠现象严重，多次限令整改不到位，经过严厉通报批评才启动整改，按通报内容予以处罚。

3、基于第一次启动时限质控，予降低标准执行：

①、6月份的出院病历归档时限延至7月7日，从7月8日开始算迟交。

②、6月以前的出院病历从6月8日起记迟交，按章处罚。

③、病历环节质控按实照章处罚。

④、内外科按医师处罚到人，骨科管床医师书写病历不签名，难以区分，对三人平均处罚，中医科医师流动频繁，按管床医师标准处罚科室负责人。

第二章环节质控

第一节骨科环节质控

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

6257

2019、6、16

2019、6、21

5天

-41

-21

入院诊断

腰椎间盘突出症

病历

质控

医嘱：

缺长期医嘱、临时医嘱

-10

入院病人谈话记录：

缺

-10

入院记录：

缺

-10

首次病志：

缺

-5

病志：

缺6月17、18、19日病志

-6

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

6224

2019、6、13

2019、6、21

8天

-43

-23

入院诊断

腰椎间盘突出症

病历

质控

医嘱：

缺长期医嘱、临时医嘱

-10

入院病人谈话记录：

缺

-10

入院记录：

缺

-10

首次病志：

缺

-5

病志：

缺6月14、15、16、19日病志

-8

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

6268

2019、6、17

2019、6、21

4天

-41

-21

入院诊断

右侧股骨头缺血性坏死

病历

质控

医嘱：

缺长期医嘱、临时医嘱

-10

入院病人谈话记录：

缺

-10

入院记录：

缺

-10

首次病志：

缺

-5

病志：

缺6月18、19、20日病志

-6

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

6229

2019、6、14

2019、6、21

7天

-43

-23

入院诊断

1、先天性心脏病房间隔缺损术后；2、三尖瓣关闭不全

病历

质控

医嘱：

缺长期医嘱、临时医嘱

-10

入院病人谈话记录：

缺

-10

入院记录：

缺

-10

首次病志：

缺

-5

病志：

缺6月15、16、17、20日病志

-8

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

5319

2019、5、25

2019、6、3

9天

-31

-11

入院诊断

1、右胫骨慢性骨髓炎；2、右胫骨骨折外固定支架术后

病历

质控

医嘱：

缺术前长期医嘱、术后长期医嘱、临时医嘱

-15

手术记录：

缺

-10

病志：

缺术后病志3个

-6

第二节内科环节质控

吴双飞

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

6127

2019、6、6

2019、6、9

3天

-51

-31

入院诊断

1、高血压3级很高危组；2、脑梗塞；3、胃息肉；4、腰椎间盘突出；5、胆结石；6、股骨头置换术后。

病历

质控

医嘱：

缺长期医嘱、临时医嘱

-10

授权委托书：

缺

-10

入院记录：

缺

-10

首次病志：

缺

-5

缺化验检查结果

-10

病志：

缺6月7、8、9日病志

-6

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

6085

2019、6、2、8:

53

2019、6、3、20:

00

2天

-39

-19

入院诊断

1、肺心病心衰心功能2级；2、慢性支气管炎；3、主动脉硬化。

病历

质控

医嘱：

缺长期医嘱、临时医嘱

-10

入院病人谈话记录：

缺

-10

入院记录：

缺

-10

首次病志：

缺

-5

病志：

缺6月2、3日病志

-4

毛青松

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

5321

2019、5、24

2019、6、3

10天

-73

-43

入院诊断

慢性肾功能不全尿毒症期。

病历

质控

医嘱：

缺长期医嘱、临时医嘱

-10

入院病人谈话记录：

缺

-10

入院记录：

缺

-10

首次病志：

缺

-5

透析记录：

缺

-10

病志：

缺4个病志

-8

缺病重告知书

-10

缺化验检查结果

-10

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

5411

2019、5、31

2019、6、3

3天

-61

-41

入院诊断

1、胃炎胃出血；2、失血性贫血（重度）；3、高血压病。

病历

质控

医嘱：

缺长期医嘱、临时医嘱

-10

入院病人谈话记录：

缺

-10

入院记录：

缺

-10

病重告知书：

缺

-10

缺化验检查结果与分析

-10

首次病志：

缺

-5

病志：

缺6月1、2、3日病志

-6

第三节外科环节质控

吕烨

住院号

入院日期

质控日期

住院天数

病历评分

考核

5392

2019、5、30

2019、6、3

4天

-50

-30

入院诊断

1、慢性肾功能不全尿毒症期；2、高血压3级很高危组；3、2型糖尿病；4、左前臂内瘘狭窄

病历

质控

入院病人谈话记录：

缺。

-10

授权委托书：

缺填关键项，视为延迟。

-10

入院记录：

缺记录者与上级医师签名，视为缺项。

-10

首次病志：

缺记录者与上级医师签名，视为缺项。

-5

缺术前小结

-5

病志：

缺术前病志1个、术后病志3个

-10

第三章迟交病历统计

6月迟交病例

6月前迟交病例

合计

科室

医生

迟交天数

迟交天数

内科1014

尹芳

80

80

周承燕

28

28

吴双飞

279

519

798

毛青松

108

108

外科44

刘修林

12

12

吕烨

7

7

邬传岳

8

15

23

尹小丽

2

2

中医科

3

142

145

骨科

252

229

481

合计

779

905

1684

第四章医疗质控奖罚

第一节常宁佰骏仁爱医院病历质量控制及奖罚标准（修订版）

根据湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的规定，医院于2019年元月编制了《病历质量控制及奖罚标准》，自执行以来，取得了一定的效果。

为了进一步提高质控效果，保障医疗质量，现根据医院实际情况，予修订《病历质量控制及奖罚标准》。

一、病历质控分为四个部分：

在架病历环节质控、归档病案终末质控、病案归档时限质控与传染病、院感上报质控。

二、质控标准：

1、在环节质控与终末质控中，每份病历预设100分：

90～100分为优秀病历，80分及以上为合格病历，80分以下为不合格病历。

2、出院病历要求在7天内（含节假日）归档，每延迟一天扣1分。

3、传染病与院感漏报扣10分，迟报扣2分。

三、奖惩规定：

1、管床医师：

合格病历补助20元/份；优秀病历90分以上每分奖励10元；不合格病历80分以下、迟交、院感与传染病上报每分罚款2元。

2、质控员：

每个病室设质控员一名，质控补助按3元/份计算，质控奖罚按科室质控总分计算：

所有优秀病历的奖励总分按10元/分奖励，所有不合格病历、迟交、院感与传染病上报的扣罚总分按1元/分处罚。

3、科主任：

按质控员标准执行（无质控补助）。

五、本规定自2019年6月1日起执行。

常宁佰骏仁爱医院医务科

第二节第六期医疗质控奖罚

5月底发布了《病历质量控制及奖罚标准（修订版）》，基于第一次启动时限质控，本期质控仅做时限质控，同时对处罚予降低标准执行：

①、6月份的出院病历归档时限延至7月7日，6月份不计处罚。

②、6月以前的出院病历从6月8日起记迟交，按章处罚。

③、病历环节质控按实照章处罚。

④、内外科按医师处罚到人，骨科管床医师书写病历不签名，难以区分，对三人平均处罚，中医科医师流动频繁，按管床医师标准处罚科室负责人。

科室

医师

环节质控

归档时限

合计扣分

质控处罚

骨科

彭德龙

-99

-229

-328

-328元

雷善发

-99

-229

-328

-328元

石松柏

-99

-229

-328

-328元

内科

吴双飞

-50

-519

-569

-1138

毛青松

-84

-84

-（168+569=737元）

任亚雄

-653元

外科

邬传岳

-15

-15

-30元

吕烨

-30

-30

-60元

王承华

-45元

中医科

尹昌雄

-142

-142

-284元

合计

-3931元

第二篇护理质控

第三篇院感质控