产科诊疗规范.docx

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产科诊疗规范

产科临床诊疗规范

第一章产科门诊一般医疗保健……………………………………………………………………1

第一节产科门诊常规………………………………………………………………………………l

第二节产前检查……………………………………………………………………………………2

一、概论…………………………………………………………………………………………2

二、产前初诊……………………………………………………………………………………2

三、产前复诊……………………………………………………………………………………3

四、产科门诊医疗保健注意事项……………………………………………………………3

第三节高危门诊……………………………………………………………………………………4

一、妊娠期高血压疾病…………………………………………………………………………4

二、多胎妊娠……………………………………………………………………………………5

三、羊水过多……………………………………………………………………………………5

四、羊水过少……………………………………………………………………………………6

五、胎儿宫内生长受限（FGR）…………………………………………………………………6

六、产前出血…………………………………………………………………………………6

七、母儿血型不合………………………………………………………………………………7

八、妊娠合并心脏病……………………………………………………………………………7

九、甲状腺功能异常……………………………………………………………………………7

十、糖尿病………………………………………………………………………………………8

十一、妊娠合并系统性红斑狼疮……………………………………………………………9

第四节产后检查……………………………………………………………………………………9

第五节产科急诊接诊……………………………………………………………………………10

一、先兆临产或临产……………………………………………………………………………10

二、临近分娩………………………………………………………………………………………10

三、来院前或来院途中分娩……………………………………………………………………11

第二章遗传咨询和产前诊断……………………………………………………………………12

第一节产前筛查与产前诊断……………………………………………………………………

一、筛查及产前筛查的概念……………………………………………………………12

二、常用产前筛查标志物…………………………………………………………………12

三、常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义…………………………………………l3

四、产前筛查的工作程序…………………………………………………………………13

第二节产前咨询……………………………………………………………………………16

第三节妊娠期用药咨询……………………………………………………………………16

第三章正常分娩及产褥…………………………………………………………………………18

第一节分娩处理………………………………………………………………………………18

一、第一产程………………………………………………………………………………18

二、第二产程………………………………………………………………………………l9

三、第三产程………………………………………………………………………………20

第二节产褥期观察及处理……………………………………………………………………21

第三节新生儿检查及处理……………………………………………………………………21

第四节产妇及新生儿出院……………………………………………………………………22

第四章病理妊娠…………………………………………………………………………………23

第一节早产……………………………………………………………………………………23

第二节妊娠期高血压疾病…………………………………………………………………27

第三节多胎妊娠……………………………………………………………………………32

第四节羊水过多及羊水过少………………………………………………………………34

一、羊水过多………………………………………………………………………………34

二、羊水过少………………………………………………………………………………35

第五节胎儿宫内生长受限……………………………………………………………………36

第六节前置胎盘………………………………………………………………………………37

第七节胎盘早剥………………………………………………………………………………39

第八节胎死宫内………………………………………………………………………………40

第九节母儿血型不合…………………………………………………………………………41

第十节妊娠期肝内胆汁淤积症……………………………………………………………42

第十一节胎膜早破……………………………………………………………………………43

第十二节过期妊娠……………………………………………………………………………44

第五章妊娠合并症……………………………………………………………………………45

第一节妊娠合并心脏病…………………………………………………………………………45

第二节妊娠合并病毒性肝炎……………………………………………………………………49

第三节妊娠期糖尿病…………………………………………………………………………55

一、妊娠合并甲状腺功能亢进…………………………………………………………55

二、妊娠期甲状腺功能减低……………………………………………………………57

第五节妊娠合并支气管哮喘……………………………………………………………………58

第六节妊娠合并贫血……………………………………………………………………………60

一、妊娠合并缺铁性贫血………………………………………………………………60

二、妊娠合并巨幼红细胞性贫血…………………………………………………………61

三、妊娠合并再生障碍性贫血……………………………………………………………62

第七节妊娠合并特发性血小板减少性紫癜……………………………………………………63

第八节妊娠合并泌尿系统感染………………………………………………………………65

一、妊娠合并无症状菌尿症………………………………………………………………65

一、妊娠合并急性膀胱炎……………………………………………………………………66

三、妊娠合并急性肾盂肾炎…………………………………………………………………66

第九节妊娠合并慢性肾小球肾炎………………………………………………………………67

第十节妊娠合并系统性红斑狼疮（附：

抗磷脂抗体综合征）………………………………68

第十一节妊娠合并垂体泌乳素瘤………………………………………………………………70

第十二节妊娠合并急性阑尾炎…………………………………………………………………71

第十三节妊娠合并胆囊炎和胆石症……………………………………………………………72

第六章异常分娩…………………………………………………………………………………74

第一节产力异常…………………………………………………………………………………74

一、子宫收缩乏力…………………………………………………………………………74

二、子宫收缩过强…………………………………………………………………………75

第二节产道………………………………………………………………………………………76

一、骨产道异常……………………………………………………………76

二、软产道异常……………………………………………………………77

第三节胎位异常…………………………………………………………………………………78

一、持续性枕后位、枕横位…………………………………………………78

二、胎头高直位……………………………………………………………79

三、前不均倾位……………………………………………………………79

四、额先露…………………………………………………………………80

五、面先露………………………………………………………………80

六、臀先露…………………………………………………………………80

七、肩先露…………………………………………………81

八、复合先露………………………………………………………82

第四节肩难产………………………………………………………83

第五节试产…………………………………………………83

第六节剖宫产后阴道分娩（VBAC）…………………………………………84

第七章分娩期及产褥期并发症…………………………………85

第一节脐带脱垂……………………………………………………85

第二节先兆子宫破裂及子宫破裂…………………………………………86

第三节胎儿窘迫…………………………………………………87

第四节产科休克……………………………………………………87

一、产科失血性休克………………………………………………………88

一、产科感染性休克………………………………………………………88

第五节羊水栓塞……………………………………………………………89

第六节产后出血…．…………………………………………………90

第七节晚期产后出血………………………………………………………91

第八节弥漫性血管内凝血…………………………………………………92

第九节胎盘滞留……………………………………………………………93

第十节产褥感染……………………………………………………………94

第十一节产褥期精神综合征………………………………………………95

一、产后忧郁………………………………………………………95

一、产后抑郁………………………………………………………95

三、产后精神病……………………………………………………………96

第一章产科门诊一般医疗保健

第一节产科门诊常规

1．人员与职责产科门诊由高年资产科医师及护士专门负责围产保健管理工作。

工作容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作。

2．产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询

和产前诊断、产后随诊。

3．检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分。

（1）查尿hCG（+）或血|3-hCG>20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。

（2）完成产前检查者，进行产前初诊检查，包括建卡，填写产科专用表格、全面查体并核对预产期。

（3）完成产前初诊者进入复诊阶段，正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次，妊娠28—36周期间每2周随诊一次，36周以后至住院每周随诊一次。

（4）产后检查在产后42—50天进行。

4．产前讨论每月末，由门诊及产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。

5．宣教制度孕期进行两次产前宣教，第一次于产初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问题，第二次于妊娠36周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。

建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。

第二节产前检查

一、概论

1．查尿hCG（十）或血|3-hCG>20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊

娠，要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。

2．测量基础血压和体重。

3．仔细询问月经史、既往史、家族史。

4．对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并商讨

妊娠过程中的合并症处理。

如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代

清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。

5．在妊娠11—13+6周左右做超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，测量

NT值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查，并行早孕期唐氏综合征母血清学筛查。

NT≥2.5mm者进行产前咨询，进一步行产前诊断（无创DNA或上级医院行绒毛穿刺）

6．妊娠11～13+6周超声检查正常者，继续产前检查

（1）进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾全、血型+Rh因子、输血八项。

（2）妊娠15—20+6周期间进行中孕期唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者转产前咨询门诊。

（3）妊娠20～24周行系统胎儿III级超声+胎儿心动图检查。

7．有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊。

8．产科门诊一般保健内容详见表1-1，具体参考《孕前和孕期保健指南》。

。

待产孕周

必查项目

备查项目

14周前

血常规尿常规血型（AB0和Rh）肝功能和肾功能空腹血糖HBsAg梅毒筛查HIV筛查

HBV筛查抗D（Rh阴性者）甲状腺功能筛查血清铁蛋白结核（PPD）实验（高危产妇宫颈细胞学检查（孕期12月未查者）宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有诊状者）细菌性阴道病的检测（早产史者）心电图检查超声检查早孕期确定宫内妊娠早孕期母体血清筛查（PAPP-A和游离HCG）（妊娠10-13+6周）高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清筛查，结果决定羊膜腔穿刺检查妊娠10-12周行绒毛活检

14-20周

妊娠期的唐氏筛查

胎儿非整倍体中孕期血清学筛查（AFP，HCGanduE3）（妊娠15-20周）羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（妊娠16-20周）（预产期时孕妇年龄〉35岁高危人群）

20-24周

胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周）筛查胎儿的严重畸形血常规尿常规

宫颈评估（超声测量宫颈长度）

24-28周

GDM筛查尿常规

抗D滴度复查（Rh阴性者）宫颈阴道分泌物fFN检测（早产高危者）

30-32周

血常规尿常规超声检查胎儿生长羊水量胎位胎盘

超声测量宫颈长度（早产高危者）宫颈阴道分泌物fFN检测（早产高危者）

32-36周

尿常规

妊娠35-37周GBS筛查：

具有高位因素的孕妇（如合并糖尿病、前次新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3分泌物培养妊娠32-34周肝功、血清胆汁酸检测（高发病率地区疑似ICP的孕妇）NST检查（妊娠34周开始，高危孕妇）心电图复查（高危孕妇）

37-41周

宫颈检查，bishop评分超声检查（评估胎儿大小，羊水量，胎盘成熟度，胎位和脐血流S/D值等）NST检查（每周一次）

二、产前初诊

1．完成产前检查者，进入产初检查。

2．填写本院产前管理卡1张，注明并发症、复诊日期，交产前管理归档。

3．按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。

进行全面查体、产科检查。

4．一年以内未进行过TCT检查者，可行TCT检查。

5．妊娠24—28周期间行75g糖筛查。

6．发现妊娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。

7．从妊娠20周开始，建议预防性服用铁剂。

视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂、

维生素、锌剂。

三、产前复诊

1．询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。

2.孕20周之后每次复诊均应检查尿常规，测量血压和体重，结果异常者应注意追访。

3．妊娠28周起要求产妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心音异常，应进行NST检查。

4．妊娠30—32周行III级超声+胎儿心动图检查，再次确定胎儿发育情况，有无FGR。

5．妊娠32周左右复查血常规。

6．妊娠34周左右行NST检查。

7．妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果，对母胎进行评价。

8．妊娠38周进行超声检查，评估AFI值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行评价，并决定分娩方式。

四、产科门诊医疗保健注意事项

1．孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。

2．预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来。

（l）如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致，且超声推算结果的误差在超声

查所允许的范围内，则可以依据LMP来推算预产期。

（2）如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超声检查来推算预产期。

用于确定预产期的超声检查以孕11—13+6周超声测量的CRL结果为主。

3．当20周之后，每次产科门诊均应进行尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查。

4．每次产科门诊均应测量血压、体重。

5．从28周之后每次门诊均应测量宫高、腹围，如增长不满意，应注意除外FGR（表1-l）。

第三节高危门诊

一、妊娠期高血压疾病

（一）慢性高血压

1．早孕期应请心内科会诊，评估能否继续妊娠。

不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。

2．可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。

3．注意休息，低盐饮食。

4．妊娠20周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的可能。

发现异常情况及时收入院进一步治疗。

5．妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。

6．妊娠32周之后酌情进行NST检查。

7．妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉S／D值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。

（二）子痫前期

1．血压≥140/90mmHg、尿蛋白（+）者，收入院进行病情评估并制订治疗方案。

轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。

2．密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。

3．注意休息，低盐饮食。

4．出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。

5．妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。

6．妊娠32周之后酌情进行NST检查。

7．妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉S／D值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。

8．病情稳定者择期收入院终止妊娠。

二、双胎妊娠

1．在妊娠8～12周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交待双胎的风险，充分履行知情同意原则。

2．在妊娠11—13+6周行超声检查，测定各个胎儿的CRL及NT值。

NT值异常者转产前咨询门诊。

3．对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每4周行一次超声检查以评估胎儿状况。

超声结果异常者转产前咨询门诊。

4．注意监测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。

5．妊娠28周以后可以给予适当休息，预防早产。

6．无特殊情况者，妊娠36—37周住院，择期行剖宫产。

三、羊水过多

1．指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量>2000ml，或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI>18cm。

2．相对羊水过多指AFI>18cm，绝对羊水过多指AFI≥24cm。

3．行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。

4．排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。

5．轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。

6．呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者，需要住院治疗。

四、羊水过少

1.妊娠晚期羊水量少于300ml。

2.羊水过少指AFI≦5cm，羊水偏少指AFI≦8cm。

或AFV≦2cm，严重羊水过少≦1cm

3．中孕期羊水过少

（1）产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。

（2）各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。

（3）通常围产儿预后差。

（4）临床处理原则：

首先明确羊水过少的原因！

①详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。

②检查是否发生胎膜早破，并留取阴拭子培养。

③行针对性超声检查：

测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。

4．晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊人院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。

五、胎儿宫内生长受限（FGR）

1．认真核对预产期。

2．常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者，应怀疑FGR。

3．孕妇需注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。

4．孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由专科医生制订食谱。

5．确认FGR者建议先行产前诊断，排除染色体异常后，收入院进一步诊治。

6．在门诊随诊的FGR患者，应酌情行NST检查，NST结果异常者应收入院进一步诊治。

六、产前出血

1．中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。

2．注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，并复习病例有无宫颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等。

3．急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。

4．行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。

如发现胎盘低置或前置，或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。

5．孕28周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况以及有无宫缩，如若胎心异常或有宫缩，则应收入院进一步诊治。

6．如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。

7．仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。

嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。

七、母儿血型不合

1．夫妇双方均应查血型及Rh因子。

2．孕妇为Rh

（一），丈夫为Rh（+）者，每4周做一次间接Coombs试验，阳性者检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。

3．如间接Coombs试验均为阴性，可在孕28周、32周、产后72小时内左右注射抗D免疫球蛋白300微克，如经济条件不允许，可于产后注射一次，羊水穿刺、流产、早产后也应注射抗D免疫球蛋白。

4．应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊治。

5．妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。

6．妊娠36周左右向医务科申请，备Rh

（一）血。

7．择期收入院引产。

八、妊娠合并心脏病

1．早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。

2．如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防止劳累及情绪激动。

3．每次检查均应注意有无早期心衰征象。

4．心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。

5．有心衰征象者立即收入院。

6．心功能I--Ⅱ级者，孕36周人院，多科会诊后择期终止妊娠。

7．孕妇为先心病者，孕20—24周时应行胎儿超声心动图检查以除外胎儿心脏畸形。

九、甲状腺功能异常

1．早孕期应请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。

2．孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。

3．妊娠32周之后酌情行NsT检查。

4．择期收入院引产。

5．病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。

十、糖尿病

1.所有孕妇孕前及孕早期初次检查时应排除DM。

符合下列条件之一者诊断为DM:

a）HbA1c≥6.5%;b）FPG≥7.