医疗质量安全核心制度实施细则试行.docx

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医疗质量安全核心制度实施细则试行

医疗质量安全核心制度实施细则

（试行）

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

为进一步提高全省医疗质量管理水平，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，结合医疗机构质量安全工作实际，对18项医疗质量安全核心制度进行进一步细化和规范，制定本实施细则。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

（三）首诊负责制度实施细则

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断和处理，并做好病历记录。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时邀请上级医师或相关科室医师会诊。

3.诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同意接收后，及时转入其他科室诊疗。

4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救治，延误抢救时机。

5.涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，协同抢救，并做好病历记录。

6.首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。

危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

如因医院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者，应由主治医师及以上人员亲自查看患者，决定是否可以转院。

对于需要转院而病情允许转院的患者，应告知患者或其法定代理人，要先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。

7.首诊医师应对患者去向或转归进行登记备查。

8.首诊医师在诊治患者过程中，特别是对于急危重症患者，要及时向上级医师汇报，必要时由医疗管理部门协调组织相关人员会诊、转诊、转科、转院等，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。

工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

（三）三级查房制度实施细则

1.医疗机构应对三个不同级别医师予以明确，建立并实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别（即一级、二级、三级）医师中，三级医师可以为正（副）主任医师但不限于正（副）主任医师，二级医师可以为主治医师但不限于主治医师，一级医师可以为住院医师但不限于住院医师。

2.上级医师查房时，应当有下级医师及护理人员参加。

查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查检验报告及必需的检查检验器材等。

必要时事前查阅有关文献资料，以提高查房质量。

3.查房时，主管医师简要汇报病例、当前病情，并提出需要解决的问题。

上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并明确下一步诊疗意见。

4.急危重症患者，入院24小时内要有上级医师查房；一般患者入院后，三级医师首次查房不得超过入院72小时。

5.上级医师查房记录可由上级医师亲自书写，也可由下级医师书写后，查房医师审核、修改后签字。

6.三级医师查房规定。

（1）查房频次：

科主任每周至少组织一次疑难危重或特殊患者查房。

三级医师，每周至少查房2次；二级医师，每周至少查房3次；一级医师，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班医师代查。

对于急、危、重症等特殊患者，适当增加查房频次。

（2）三级医师查房规定：

应有二级医师、一级医师、进修医师、规培医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

解决疑难病例，审查新入院及急、危、重症患者的诊疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗、新的治疗方案；审查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践；利用典型、特殊病例进行必要的教学；听取医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。

（3）二级医师查房规定：

应有一级医师和进修医师、规培医师、实习医师及责任护士参加。

一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过入院48小时；对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定；对新入院、诊断不明或治疗效果不好的患者，应进行重点检查与讨论，查明原因；对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，提出切实可行的处理措施，必要时进行夜查房；疑难或特殊病例应及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。

检查医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，及时纠正；注意听取医护人员和患者对诊疗、护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议；协助科主任或上级医师决定患者出院、转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。

（4）一级医师查房规定：

对危重、疑难、待诊断、新入院及手术后患者进行重点检查，发现病情变化及时处理并及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修改进修医师、规培医师、实习医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等；向进修医师、规培医师、实习医师讲授诊断要点、治疗原则、疗效判定，分析检查、检验报告结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查医嘱；了解患者饮食及生活情况，主动征求患者及家属对医疗、护理和管理方面的意见。

7.护理、药师查房。

医疗机构应当制定护理、药师查房计划，查房重点突出，具有专业特点，要围绕新技术、新项目开展，要注重总结经验教训，通过查房，持续改进护理、药事管理水平。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。

机构内会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、急诊会诊等。

机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。

机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。

会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

（三）会诊制度实施细则

1.凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、涉及其它学科或专业的病例，须及时申请会诊。

2.会诊医师须做到：

（1）详细阅读病历，充分了解患者病情，亲自诊查患者，提出需要补充和完善的必要检查。

（2）会诊医师须详细、规范书写会诊记录，提出具体诊疗意见和治疗方案。

申请科室应详细填写会诊申请，内容包括患者情况、邀请会诊理由及会诊需要解决的问题以及申请会诊医师、邀请会诊日期、时间；受邀科室会诊医师应详细询问并书写查看患者询问的病史、具体查体所见、会诊诊断、会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。

（3）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师指导或协助会诊。

（4）会诊过程中要严格执行诊疗规范。

（5）严禁医师不亲自诊查患者，电话会诊。

3.医疗机构内会诊。

医疗机构内会诊分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、全院会诊和急诊会诊。

（1）科内会诊。

对较疑难或对科研、教学有意义的病例，可由主管医师主动提出，治疗组组长或科主任召集本科有关医务人员参加，进一步会诊、讨论、统一诊疗意见。

会诊时，由主管医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊。

①门诊会诊：

门诊就诊患者根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，接诊医师必须在门诊病历上记录患者的症状、体征、既往病史、初步诊断、会诊目的等。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名和日期。

属本科疾病的，由会诊医师处理；不属于本科疾病的，可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

②病房会诊：

住院患者根据病情，需要申请其他科室会诊协助治疗或明确诊断。

申请科室必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的及要求，提供简要病史、症状、体征、必要的检查、检验结果；原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。

被邀请科室安排熟悉本专业理论及技术操作，有一定临床经验、责任心强、态度认真的总住院或二级及以上医师，在规定时限内完成会诊。

二级医疗机构可根据医师能力，授权高年资一级医师会诊资质并在医疗机构内备案，承担会诊任务（急会诊除外）。

会诊医师应认真负责，如遇疑难或复杂病例，立即请上级医师指导或协助会诊，尽快提出会诊意见，并书写会诊记录。

不得敷衍了事，不得推诿扯皮延误治疗。

③科室会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科三级医师或主任。

如仍不能达成一致，上报管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

（3）全院会诊。

对危、重、疑难、特殊病例或涉及多学科需院内多个科室会诊的，必须先行科室内讨论，明确会诊理由和会诊目的后，由科室向医疗管理部门提出申请。

医疗管理部门负责组织专家并根据申请会诊科室需要参与会诊；申请科室负责将患者病历摘要送达参加会诊讨论的专家；申请会诊科室的主任或治疗组组长须参加会诊讨论。

（4）急诊会诊。

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治（主管）医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师同意，并在申请单上注明“急”字；申请医师应争分夺秒采取最基本的抢救措施对患者施救。

特殊情况下，可电话邀请，并做好记录。

会诊医师应在接到急会诊请求后10分钟内到达现场进行会诊。

申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。

如遇疑难或复杂病例，应立即请上级医师指导或协助会诊，及时出具诊疗意见。

申请医师必须在场，配合会诊及患者抢救工作。

4.医疗机构外（含远程）会诊。

医疗机构外（含远程）会诊分为邀请外院专家来院（或远程）会诊和本院医师外出（或远程）会诊。

（1）邀请外院专家来院（或远程）会诊。

①医师在诊疗过程中，本院暂时不能诊断的疑难病例或患者要求等原因，需要邀请外院专家（或远程）会诊时，应向患者或家属说明会诊目的、会诊费用等情况，征得患者或家属同意后，经科室主任同意，报本院医疗管理部门批准（突发灾害性事件医疗除外）。

②请外院专家来院（或远程）会诊时，需向邀请医院发出书面会诊邀请函。

内容应当至少包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖本院医疗管理部门公章。

用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

③有下列情形之一的，不得提出（远程）会诊邀请：

会诊邀请超出本院诊疗科目或者超出本院执业范围的；本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

④邀请外院（或远程）会诊时，需提前准备如下资料：

病历摘要（按标准申请单打印），各项检验检查及影像报告单（电子版或复印件），各种影像和病理资料。

其中，远程会诊时间确定后，医疗管理部门及时通知主管医师，携带必要的检查资料，准时到达远程会诊室，做好会诊准备。

⑤邀请外院（或远程）会诊时，先由主管医师汇报病例，回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论。

必要时请患者参与。

⑥主管医师参考专家的会诊意见，结合本院实际和患者病情进展，确定选择具体实施的诊治方案。

按要求记录整理会诊资料及意见并归入病案中保存。

⑦科室应按照本单位对疑难、危、重患者邀请外院（或远程）会诊的要求，积极邀请外院（或远程）会诊。

（2）本院医师外出（或远程）会诊。

医师外出（或远程）会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

医师外出（或远程）会诊应遵循《医师外出会诊管理暂行规定》或远程会诊有关规定。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

（三）分级护理制度实施细则

根据住院患者病情和（或）自理能力，由医护人员共同确定护理级别，并根据患者病情和自理能力的变化，及时动态调整护理级别。

主管医师开具医嘱，护理人员根据护理级别医嘱，及时作好相应标记，并开展不同级别和不同专科的护理。

护理人员应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，及时与医师沟通。

1.护理级别。

依据患者病情和（或）自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

2.分级方法。

（1）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

（2）根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级。

（3）医护人员依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理级别。

（4）医护人员应根据患者的病情和自理能力变化，及时动态调整护理级别。

3.分级依据及护理要求。

（1）特级护理。

①符合以下情况之一，可确定为特级护理：

维持生命、实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重、随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

②护理要求。

A.专人昼夜观察病情，24小时内制定护理计划；

将患者安置在监护室，抢救患者安置在抢救室，备好急救药品和物品，落实护理计划。

B.全面做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。

C.严密观察患者病情变化，定时监测生命体征，及时准确记录。

D.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

E.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录出入液量。

F.做好基础护理及专科护理，有效预防并发症。

包括卧位合理，舒适安全，符合治疗需要；保持床单位整洁；保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2-3次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸,保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防皮肤压力性损伤发生；床上温水擦浴每2-3日1次；协助患者翻身，至少2小时一次（病情危重限制翻动者例外），仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班；做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅；按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等；做好大小便护理；留置尿管的患者保持尿道口清洁，每日会阴护理2次。

G.对患者的重点治疗、护理内容实施床头交接班。

H.使用特级护理标识。

（2）一级护理。

①符合以下情况之一，可确定为一级护理：

病情趋向稳定的重症患者;病情不稳定或随时可能发生变化的患者;手术后或治疗期间需要严格卧床的患者;自理能力重度依赖的患者。

②护理要求。

A.患者严格卧床休息。

B.每小时巡视患者，严密观察患者病情变化，定时测量生命体征。

C.根据医嘱正确实施治疗、给药措施,并观察用药后反应。

D.按病情需要，配备急救用药。

E.根据病情制定护理计划，做好各项护理并记录。

F.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，有效预防并发症；保持床单位整洁；保持口腔清洁，做好口腔护理，每日2次；保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压力性损伤的发生；做好大小便护理；留置尿管的患者保持尿道口清洁，每日会阴护理2次；做好饮食管理和生活护理，协助自理缺陷患者进食水及服药。

G.做好心理护理，提供护理相关的健康指导。

H.使用一级护理标识。

（3）二级护理。

①符合以下情况之一，可确定为二级护理：

病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;病情稳定、仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者;病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

②护理要求。

A.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

B.根据患者病情，测量生命体征。

C.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

D.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

E.提供护理相关的健康指导。

F.使用二级护理标识。

（4）三级护理。

①病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,可确定为三级护理。

②护理要求。

A每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

B根据患者病情，测量生命体征。

C根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

D提供护理相关的健康指导。

E.使用三级护理标识。

4.自理能力分级。

采用Barthel指数评定量表对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，根据Barthel指数总分将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。

总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。

值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。

值班人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

（三）值班和交接班制度实施细则

1.医疗机构临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门等实行二十四小时值班制，应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。

总值班人员应根据岗位职责，接受相应的培训并经考核合格。

3.值班人员应提前到岗，与前一班值班人员进行工作交接，并专册书写交接班内容，共同签字确认。

各级值班人员值班期间应保持通讯畅通。

4.临床科室围绕患者开展医疗工作，根据科室临床工作需要设一、二线值班医师，可根据科室床位规模和收治患者情况，单独或联合值班；临床科室可根据本专业工作需要，安排三级医师担任三线值班。

临床各科室、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门应及时将本科室排班表抄报相应主管部门备案，主管部门定期向全院公布值班和总值班情况。

5.临床值班医师应提前到岗，接受前一班各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病房，对四级手术患者手术当日和危重患者等重点患者，应做好床旁交接班。

交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

6.临床各科医师在下班前应将新入院患者情况，危重患者的病情及处理事项，手术患者情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班。

下一班接班医师未到时，上一班交班医师不得离开岗位。

（1）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，对急诊入院的患者及时检查，书写病历及各项医疗文书，给予必要的医疗处理。

若需紧急救治，应积极参与。

值班开展的所有诊疗活动要按照规定及时记入病历。

（2）值班医师应严格执行逐级请示报告制度，对危重患者及时请示上级医师，必要时请相关科室会诊。

对不能自行解决的疑难问题必须及时报告上级医师或科主任。

（3）值班医师夜间必须在病区留宿，不得擅自离开。

患者或家属反映病情时，应及时予以解答或处理，必要时查看患者。

护理人员请查看患者时，应立即前往巡视，不得未诊视患者而直接下口头医嘱。

一线值班医师如因公必须离开病区时，必须向二线医师及值班护士说明去向及联系方式，并保持联络，完成任务后及时返回。

各级值班医师值班期间必须保持通讯畅通，随叫随到。

（4）值班医师在交班前，要认真完成书面交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院患者情况、急诊入院患者检查及处理，手术患者情况，死亡患者抢救和其他事项。

（5）病区每日晨会集体交接班一次，病区全体医护人员参加。

一线值班医师要汇报新收（包括转入）患者数量及病情概要，包括简要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断等；新收危重患者主要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过、病情转归、注意事项、死亡患者的抢救、死亡原因及死亡诊断等；原有危重患者的病情变化、处理经过、转归、注意事项等；原有普通患者的特殊情况；围手术期患者情况，含术后患者、当天拟手术患者情况等。

值班医师要向接班医师或主管医师交接危重患者情况及待处理的工作及其他需要说明的事项。

重点情况应向上级医师特别说明。

二线值班医师对一线值班医师交班内容进行补充或更正，简要分析危重患者病情。

科主任根据交接班情况，予以点评和布置工作。

（6）医师要严格按照排班表轮流值班。

如确有特殊情况需要调换值班者，调换双方必须协调清楚，并报科主任同意后方可换班，并向主管部门做好备案。

7.药房、检验、放射、超声、心电等临床辅助科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

8.非本机构执业的医务人员，如试用期、进修及实习期的医务人员不允许独立值班，不允许独立从事临床诊疗工作。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：

没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。

讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。

必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。

讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。

讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

（三）疑难病例讨论制度实施细则

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，疑难病例范围：

门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院一周未确定诊断者；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症；院内