青年卒中危险因素.docx

青年卒中危险因素.docx

《青年卒中危险因素.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《青年卒中危险因素.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

青年卒中危险因素

青年卒中是指45岁以下成人发生的卒中,占全部卒中的5%～15%[1]。

近年来,卒中发病有年轻化趋势,青年卒中的发病率逐渐增高,青年卒中的病因除与老年患者有共同之处外,还有其自身特点,因此成为国内外研究的热点。

现就青年卒中的常见病因和危险因素做一综述。

1　青年卒中的发病率

在西方国家,青年卒中占全部卒中的5%。

在美国45岁以下成人中,约有12万例女性和12.5万例男性卒中患者[2,3]。

国内报道的青年卒中占全部卒中的13.44%。

在35～45岁青年人群中,男性的卒中发病率为（18～142）/10万,女性为（23～95）/10万[4]。

青年卒中发病率的地区差异较大,可能主要与居住环境、生活习惯和遗传因素有关。

2　青年卒中的主要病因和危险因素

Bendixen等[5]对1606例青年卒中的主要病因进行了综述,15～35岁青年人群的病因多为动脉夹层分离、心源性栓塞、非动脉粥样硬化性血管病和高凝状态,而35岁以上的成人传统的动脉粥样硬化危险因素则是其主要原因。

Szapary等[6]对84例青年卒中患者的病因进行分析后发现,动脉粥样硬化占33.3%,高凝状态占15%,心源性栓塞占8.5%,原因不明占17.7%。

2.1　缺血性脑血管病

2.1.1　脑梗死

2.1.1.1　脑动脉粥样硬化

研究表明,早发性动脉粥样硬化约占青年脑梗死病因的20%～30%,平均年龄多在35岁以上,危险因素以高血压最多见,其次为高脂血症、吸烟和糖尿病。

Lee等[7]认为,早发性动脉粥样硬化是青年缺血性卒中的重要病因。

王德生等[8]对7例青年脑梗死患者进行的尸检研究发现,5例患者的动脉闭塞部位有明显的动脉粥样硬化,除1例合并炎症外,其余4例粥样硬化斑块是其惟一的病理学发现,提示早发性动脉粥样硬化确实是青年脑梗死的重要病因。

2.1.1.2　脑动脉炎

各种脑动脉炎均可导致局灶性脑缺血或出血,约占青年脑梗死病因的20%。

炎症性动脉病变是一组不同病因引起血管壁炎症和坏死改变的临床疾病,主要包括大动脉炎、变态反应性疾病（Churg-Strauss肉芽肿）和特异性感染（如梅毒、带状疱疹、疟疾）。

研究表明,钩端螺旋体脑动脉炎是我国某些地区,如长江中下游地区青年脑梗死较为常见的病因之一。

某些病毒感染,如Coxsackie病毒感染常可引起凝血功能异常并导致脑血栓形成[9]。

慢性肝炎病毒感染可引起多动脉炎、脑梗死、脑神经麻痹或周围神经病变等。

非特异性感染,如严重的扁桃腺炎、淋巴结炎、伴有全身性症状的自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、Sjogren综合征、硬皮病、Dego综合征、Behcet病、急性风湿热、炎性肠病等）以及非特异性脑动脉炎等,都可能因为病毒感染后脑动脉内膜发生变态反应性炎症而使管腔狭窄和闭塞。

非炎症性动脉病变包括自发性动脉夹层分离、放射治疗后纤维肌性增生、烟雾病、血栓闭塞性血管炎、进行性动脉闭塞综合征、淀粉样脑血管病、新生性血管内皮瘤等。

有人认为,纤维肌性发育不良也是青年人缺血性卒中的一种病因。

它多见于女性,是一种节段性非粥样硬化性动脉疾病,主要特征为血管壁发育异常和畸形。

2.1.1.3　脑血管痉挛

青年人患偏头痛时常易合并脑梗死,其原因可能与血管痉挛或伴有血小板增多的高凝状态有关。

2.1.1.4　高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia,Hcy）

Hcy是指空腹或蛋氨酸负荷后血浆同型半胱氨酸浓度超过正常范围,其原因包括遗传和营养因素。

Kristensen等[10]发现,轻度Hcy与青年缺血性卒中风险增高有关,Hcy是青年缺血性卒中的独立危险因素。

Madonna等[11]和Tan等[11]的研究则证明Hcy与遗传性高凝状态有关,是亚洲青年人群卒中的独立危险因素,能通过加速动脉粥样硬化过程而增加卒中风险。

2.1.1.5　抗磷脂抗体（anti-phospholipidantibody,APLA）

APLA是血液中一组多克隆免疫球蛋白的统称,主要包括狼疮抗凝物质（lupusanticoagulant,LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipinantibody,ACA）以及抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰肌醇和抗磷脂酸等抗体。

研究发现,正常人群APLA的阳性率为2%～5%,急性缺血性脑血管病患者为10%,而青年缺血性卒中患者为45%～50%[13]。

Bray等[14]的研究表明,APLA阳性者的卒中主要为急性缺血性卒中,发病年龄较小,以女性多见。

徐旭日等[15]研究发现,青年缺血性卒中患者APLA的阳性率明显高于老年患者,认为APLA阳性与青年卒中关系更为密切,且患者以多发性脑梗死多见。

2.1.1.6　高脂血症和高黏血症

青年缺血性卒中患者常有血脂异常,低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein,LDL）水平升高,而具有抗动脉粥样硬化作用的高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein,HDL）及其载脂蛋白ApoA水平明显下降,易引起血管内皮细胞损伤。

长期和反复的血管内皮损伤会导致血小板黏着、聚集、脂质沉积和平滑肌细胞增生等一系列反应,可促进动脉粥样硬化而诱发脑血栓形成[16]。

各种原因的高黏血症,如红细胞增多症、骨髓和骨髓外增殖以及异常蛋白血症等均是青年脑梗死的危险因素。

2.1.1.7　凝血性疾病

一些凝血性疾病,如血栓形成性血小板减少性紫癜、慢性弥散性血管内凝血、血小板增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿和家族性蛋白C缺乏症等也是青年人脑梗死的病因。

Marinella[17]的研究表明,Ⅴ因子Leiden突变是青年缺血性卒中的病因之一。

Dickerhoff等[18]指出,镰状细胞性贫血患者的卒中发生率为15%,其中75%为脑梗死,多为中青年起病。

Kristensen等[19]发现,纤维蛋白原水平升高和组织型纤溶酶原激活剂浓度升高与青年卒中呈独立相关。

2.1.1.8　其他原因

国外学者指出,青年女性脑梗死患者最主要的3种危险因素是偏头痛、吸烟和口服避孕药。

Schwartz等[20]对2项基于人群的病例对照研究进行合并分析后发现,尽管小剂量口服避孕药可增加女性卒中风险,但当伴有其他危险因素（如偏头痛和肥胖）时,卒中风险就会显著增高。

颈-颅段动脉走行异常是一种先天性发育异常,最常见的部位为颈段或入颅前后段的动脉,包括Willis环。

青年患者可仅表现为头痛、头晕,严重者可发生晕厥,中年患者可表现为反复发作性脑缺血甚至是大面积脑梗死。

随着检查技术的改进和神经肌肉活检的广泛应用,线粒体疾病的报道逐年增多,特别是线粒体肌病、脑病、乳酸酸中毒和卒中综合征（mitochondrialmyopathy,encephalopathy,lactacidosis,stroke,MELAS）已成为青年卒中的主要原因之一。

卵圆孔未闭和房间隔瘤也是青年缺血性卒中的重要原因。

2.1.2　脑栓塞

目前认为,15%～20%的缺血性卒中是心源性栓塞所致,在青年缺血性卒中患者中则高达30%。

2.1.2.1　心脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓塞

能够导致脑栓塞的心脏瓣膜病和心内膜病变主要包括风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、二尖瓣脱垂和心肌梗死后左室附壁血栓。

20%的风湿性心脏病患者合并全身性栓塞,其中50%为脑栓塞。

并发心房颤动的心脏瓣膜病患者的脑栓塞患病率是无心房颤动者的14～16倍。

尸检发现,瓣膜赘生物常可见于癌症和其他非传染性消耗性疾病患者,因此非细菌性血栓性心内膜炎,也称消耗性心内膜炎,这也是青年脑栓塞的一种病因。

2.1.2.2　心律失常引起脑栓塞

易导致脑栓塞的心律失常主要为心房颤动和病窦综合征。

其发病机制是由于心脏不规律跳动致使血流淤滞,在左心耳处易产生血栓,血栓脱落后被推入体循环即可发生脑栓塞。

2.1.2.3　心脏外科手术并发脑栓塞

在手术过程中可出现空气栓塞或脂肪栓塞。

在人工心脏瓣膜置换术后,无论是机械瓣膜还是生物瓣膜,其附近均可有血栓形成,栓塞多见于术后3个月内。

2.2　出血性脑血管病

2.2.1　脑出血

Lin和Howng[21]的研究表明,高血压和脑动静脉畸形破裂是青年脑出血最常见的2种病因,大多数青年脑出血患者为脑叶和壳核出血,26.5%的脑叶出血归因于脑动静脉畸形,而60%的壳核出血归因于高血压。

2.2.1.1　脑血管畸形

多数研究认为,脑血管畸形是青年人脑出血最常见的病因,其中动静脉畸形导致的脑出血约占20.5%～39%[22,23]。

2.2.1.2　高血压

在青年人脑出血中,高血压最常见于30岁以上年龄组,尤其是那些不知道自己有高血压的患者（高达45%）。

持续性高血压可造成脑内微动脉瘤形成、少量红细胞渗出,特别是血压骤升可导致微动脉瘤破裂引起局部脑出血。

2.2.1.3　血液系统疾病

急性白血病时由于血小板减少、凝血机制障碍、血管壁白血病细胞浸润以及血管壁通透性增加和破坏,易出现颅内出血。

2.2.1.4　其他

脑静脉血栓形成和拟交感药可导致脑出血。

Monforte等对青年卒中的对照研究已证实,过度饮酒和高血压是青年脑出血的独立危险因素。

吸烟也是一种公认的出血性卒中的危险因素。

2.2.2　蛛网膜下腔出血

Conway等[24]对家族性蛛网膜下腔出血进行研究发现,患者多为青年起病,呈常染色体显性遗传。

中年是动脉瘤的好发年龄,特别是有高血压病史的患者。

以动脉分叉处的单发性动脉瘤和直角进入脑实质动脉的多发性粟粒状动脉瘤最为多见。

这些动脉瘤是中青年出血性卒中最危险的病因。

Juvelas等[25]研究发现,在校正年龄和高血压等危险因素后,发病前24h内饮酒和吸烟仍然是SAH的显著独立危险因素。

3　青年卒中的处理和预后

由于青年卒中的病因较为复杂,在治疗上应首先针对病因进行有效的个体化治疗,从而降低病死率,并在最大程度上降低致残率。

Szapary等的研究表明,青年卒中转归良好者占77.4%,恶化者占3.6%,死亡占7%。

大多数国内外的文献报道都认为青年卒中的预后较好。

早期开展社区高危人群的筛查并对各种危险因素进行干预对青年卒中的预防具有十分重要的意义。

参考文献

1　BogousslavsskyJ,PierreP.Ischemicstrokeinpatientsunderage45.NeurolClin,1992,10:

113-124.

2　MariniC,TotaroR,DeStantisF,etal.Strokeinyoungadultsinthecommunity-basedL’Aquilaregistry:

incidenceandprognosis.Stroke,2001,32:

52-56.

3　KittnerSJ.Strokeintheyoung:

comingofage.Neurology,2002,59:

6-7.

4　王文化,赵冬,吴桂贤,等.北京市1984—1999年人群脑卒中发病率变化趋势分析.中华流行病学杂志,2001,22:

269-272.

5　BendixenBH,PosnerJ,LangoR.Strokeinyoungadultsandchildren.CurrNeurolNeurosciRep,2001,1:

54-66.

6　SzaparyL,SzotsM,PalE,etal.Ischemicstrokeinyoungadults.OrvHetil,2001,142:

607-610.

7　LeeTH,HsuWC,ChenCJ,etal.EtiologicstudyofyoungischemicstrokeinTaiwan.Stroke,2002,33:

1950-1955.

8　王德生,徐心,李树祥,等.中青年脑梗塞患者的临床与病理.中华神经杂志,1998,31:

98-101.

9　BloemenkampDG,MaliWP,TanisBC,etal.Chlamydiapneumoniae,Helicobacterpyloriandcytomegalovirusinfectionsandtheriskofperipheralarterialdiseaseinyoungwomen.Atherosclerosis,2002,163:

149-156.

10　KristensenB,MalmJ,NilssonTK,etal.Hyperhomocysteinemiaandhypofibrinolysisinyoungadultswithischemicstroke.Stroke,1999,30:

974-980.

11　MadonnaP,deStefanoV,CoppolaA,etal.Hyperhomocysteinemiaandotherinheritedprothromboticconditionsinyoungadultswithahistoryofischemicstroke.Stroke,2002,33:

51-56.

12　TanNC,VenketasubramanianN,SawSM,etal.Hyperhomocyst（e）inemiaandriskofischemicstrokeamongyoungAsianadults.Stroke,2002,33:

1956-1962.

13　LevineSR,BreyRL,JosephCL,etal.Riskofrecurrentthromboemboliceventsinpatientswithfocalcerebralischemiaandantiphospholipidantibodies.TheAntiphospholipidAntibodiesinStrokeStudyGroup.Stroke,1992,23:

I29-I32.

14　BreyRL,StallworthCL,McGlassonDL,etal.Antiphospholipidantibodiesandstrokeinyoungwomen.Stroke,2002,33:

2396-2400.

15　徐旭日,邢振华,付玲.青壮年脑卒中、多发行脑梗死与抗心磷脂抗体关系的研究.中国临床康复,2002,6:

984-985.

16　刘清华,蒋雷,金军华,等.载脂蛋白A1和高密度脂蛋白对内皮细胞保护作用实验观察.中华老年医学杂志,1996,15:

33-35.

17　MarinellaMA.StrokeaftermarijuanasmokinginateenagerwithfactorVLeidenmutation.SouthMedJ,2001,94:

1217-1218.

18　DickerhoffR,PongratzE,Scheel2WakerHG.Cerebralinfarctandhemorrhageinpatientswithsicklecelldisease.KlinPadiatr,1994,206:

381-384.

19　KristensenB,MalmJ,NilssonTK,etal.Increasedfibrinogenlevelsandacquiredhypofibrinolysisinyoungadultswithischemicstroke.Stroke,1998,29:

2261-2267.

20　SchwartzSM,PetittiDB,SiscovickDS,ctal.Strokeanduseoflow-doseoralcontraceptivesinyoungwomen:

apooledanalysisoftwoUSstudies.Stroke,1998,29:

2277-2284.

21　LinCL,HowngSL.Nontraumaticintracerebralhemorrhageinyoungadult.KaohsiungJMedSci,1997,13:

237-242.

22　Ruiz2SandovalJL,CantuC,BarinagarrementeriaF.Intracerebralhemorrhageinyoungpeople:

analysisofriskfactors,location,causes,andprognosis.Stroke,1999,30:

537-541.

23　GrasP,ArveuxP,GiroudM,etal.Spontaneousintracerebralhemorrhagesinyoungpatients.Studyof33cases.RevNeurol（Paris）,1991,147:

653-657.

24　ConwayJE,TamargoRJ.Cocaineuseisanindependentriskfactorforcerebralvasospasmafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Stroke,2001,32:

2338-2343.

25　JuvelaS,HillbomM,NumminenH,etal.Cigarettesmokingandalcoholconsumptionasriskfactorsforaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Stroke,1993,24:

639-646.

青年脑卒中是指发病年龄在15～45岁的脑卒中患者。

近年来，随着社会经济的发展，脑卒中亦有年轻化的趋势。

青年人是家庭和社会的支柱，青年人脑卒中发病的增加将对社会、家庭带来重大的损失及极大的负担,故青年卒中的预防和诊治更显得尤为重要。

Bendixen等[1]对1606例青年缺血性卒中的主要病因进行了综述,15～35岁青年人群的病因多为动脉夹层分离、心源性栓塞、非动脉粥样硬化性血管病和高凝状态,而35岁以上的成人传统的动脉粥样硬化危险因素则是其主要原因。

引起颅内外动脉狭窄的常见原因为动脉粥样硬化,其次为非动脉硬化性血管病变如Takayasu大动脉炎、颈动脉夹层（caritidarterydissection,CAD）及肌纤维发育不良fibromusculardysplasia,FMD）等。

为更好地预防青年缺血性脑卒中提供借鉴，本文就国内外近几年在青年缺血性脑卒中与心脏血管有关的病因方面研究进展做一综述。

　　1早发性动脉粥样硬化

　　一般情况下,动脉粥样硬化多见于40岁以上的中老年人。

多数学者认为,早发性动脉粥样硬化是青年脑卒中，特别是30岁以上脑卒中的主要原因[2]。

早发性动脉硬化尽管在发病原因上与青年脑卒中与中老年卒中有所不同,但青年缺血性脑卒中最常见的原因同样是动脉粥样硬化,其次是血管炎及心脏疾患。

而一些病理研究表明,某些青年的动脉已有早期的粥样硬化病变,这与越来越多的青年人血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、从事紧张性的工作以及进食高热量的饮食有关。

台湾LeeTH等[3]研究了264例年龄在18～45岁的缺血性中风患者，就中风亚型而言，小血管闭塞中风病例占20.5%，大型动脉粥样硬化病例占7.2%，17.8%的病人为心脏血栓，其他22.3%有确定病因，不明病因的占23.5%,说明其他确定病因和不明病因组青年缺血性中风是最常见的样本组。

有着50%以上狭窄的颈动脉或椎动脉的20例病人（9.6%）中，60.9%的狭窄原因是动脉剥离。

45例（26.5%）颅内动脉显著狭窄的病人中，18.8%的为颈动脉、10.6%的为椎动脉显著狭窄，而早发性动脉粥样硬化（33.3%）是颅内狭窄最常见的原因。

　　2颈部动脉夹层（CAD）

　　CAD是指血液通过损伤的颈部动脉血管内膜进入血管壁间形成壁内血肿，并在局部损伤的血管内膜处形成血栓栓塞或狭窄的管腔影响血流动力学从而导致缺血性脑卒中。

动脉夹层是大约2.5%的所有中风患者的潜在机制，是年龄小于45岁中风患者的第二主要病因[4],占不到45岁中风病人的20%。

约70%的CAD发病年龄在35～50岁[5,6]。

自发颈动脉夹层的年发病率是2.5～3/10万，而自发椎动脉剥离的年发病率是1～1.5/10万[7,8]。

然而在日本，这样的病变经常被报道发生在颅内椎动脉[9]。

外伤性剥离发生在大约1%的所有钝性损伤机制病人，而且常常是开始并不能被认识到。

但目前国内仍缺乏该病详实的流行病学资料。

根据受累的血管不同分为颈内动脉夹层（ICAD）与椎动脉夹层（VAD）。

DSA是诊断CAD最可靠的方法。

DSA表现根据管腔的形态和夹层内是否造影剂充盈分为直接和间接征象。

郑洪波等[10]报道的17例CAD患者中小于45岁者11例，而且颈内动脉夹层（ICAD）与椎动脉夹层（VAD）的构成比为16/2。

RubinsteinSM等[11]系统综述了2005年以前的关于CAD的文章，发现个别研究报告了CAD与以下风险因素有强联系：

主动脉根部直径>34mm、偏头痛、颈总动脉心脏周期过程中相对直径的变化和在颈部推拿疗法中小的创伤（>11.8%），而同型半胱氨酸和最近的感染与CAD为弱关联。

MetsoTM等[12]研究显示CAD更常见于男性，可能与吸烟和偏头痛有关，有夹层动脉的闭塞、颈内动脉夹层、近期有感染的梗死患者预后更差。

动脉夹层可能通过受伤部位形成血栓或由于血流动力学因严重狭窄或闭塞而导致的不足形成缺血性中风,现有的证据强烈支持栓塞是最常见的原因。

动脉夹层愈合发生在3～6个月内，90%的人狭窄解决、50%的人闭塞再通。

　　3纤维肌肉发育不良（FMD）

　　纤维肌肉发育不良（Fibromusculardysplasia,FMD），以前称为肌纤维组织增生，是一种非动脉粥样硬化性、非炎性动脉疾病，最常见累及的是肾动脉和颈内动脉和椎动脉;颈内动脉和椎动脉FMD少见，多发生儿童和青年人，女性多于男性，在30～50岁女性常见;部位多发生在颅外部分第二颈椎水平;有80%的FMD患者血管造影为多发血管狭窄[13]。

有症状的肾动脉FMD的发生率约千分之四,而颈动脉FMD的发病率可能是肾动脉的一半。

头颈部肌纤维发育不良由于夹层而头痛、霍纳综合征或中风而变得复杂，或者与一个可能有蛛网膜下腔出血或颅内出血风险的颅内动脉瘤相关。

FMD的病因不是很明确，但有人提出遗传易感性、性激素、动脉壁缺血等机制与之有关。

FMD的病理特点是平滑肌增生或变薄，弹性纤维破坏，纤维组织增生。

计算机断层扫描或核磁共振血管成像或数字减影血管造影显示特征性“串珠样”改变的双侧高度狭窄[14]。

脑血管病纤维肌发育不良（cFMD）在日本比较少见，但被认为是年轻群体中风的主要原因之一。

无并发症的cFMD可引起如头痛、眩