临床精神病学课件（中山大学）2-神经症.pptx

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神经症Neurosis中山大学附属第三医院精神科关念红神经症概念的历史演变18世纪著名的苏格兰医生Cullen（1710-1790）在其著作医学实践前沿中，首次采用神经症这一术语来描述一大类无发热的全身性疾病。

1992年ICD-10抛弃了神经症这一术语，1994年DSM-宣告了神经症概念的终结，但保留了神经症的基本内容。

2001年CCMD-3保留了神经症分类名称。

神经症旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。

神经症的流行病学资料高发疾病。

国外时点患病率10-12%。

国内时点患病率22.21。

共同特征1.起病常与心理社会因素有关。

2.病前多有一定的素质与人格基础。

3.症状没有相应的器质性病变为基础。

4.社会功能相对完好。

5.一般没有明显或持续的精神病性症状。

6.一般自知力完整，有求治要求。

神经症的分类恐惧症；焦虑症；强迫症；躯体形式障碍；神经衰弱；其他或待分类的神经症。

神经症的诊断CCMD-3的诊断标准是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、或神经衰弱症状的精神障碍。

本障碍有一定的人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。

症状没有可证实的器质性病变作基础，并与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。

各种神经症性症状或其他组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。

1.症状标准至少有下列1项：

恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。

2.严重标准社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

3.病程标准符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。

4.排除标准排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍。

神经症鉴别诊断1器质性精神障碍各类感染、中毒、内脏疾患、内分泌或代谢障碍及脑器质性精神障碍均可以出现神经症的症状，尤其是在疾病的早期和恢复期。

但它们有几个特点是神经症所不具备的：

生物源性的病因，如脑的器质性病变，躯体疾病的存在及其引起的脑功能性改变，依赖或非依赖性精神活性物质应用等；脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍（最常见为谵妄）、智能障碍、记忆障碍、人格改变等精；神病性症状，如幻觉、妄想、情感淡漠等通。

过详细询问病史、系统的体格检查和必要的实验室检查可以鉴别。

2精神病性障碍和心境障碍精神病性障碍中最常要鉴别的是精神分裂症。

一些精神分裂症患者早期常表现为神经症样症状，鉴别的要点是，对有神经症症状的患者，要仔细寻找有无精神分裂症的症状。

心境障碍，尤其是抑郁发作的患者，常伴有焦虑、强迫以及其他神经症的症状。

此时的鉴别要点是心境障碍患者以抑郁（或躁狂）为主要临床相，其他症状大多继发于抑郁（或躁狂），而且情感症状程度严重，社会功能受损明显；而神经症的患者虽然也可有抑郁情绪，但大多程度轻，持续时间较短，不是主要临床相，多继发于心因或其他神经症症状。

3应激相关障碍神经症的发生与发展常常不完全取决于精神应激的强度，而与患者的素质和人格特征有关。

起病与生活事件之间不一定有明显关联，因而其致病因素常不为患者所意识到，病程常迁延或反复发作。

而应激相关障碍的致病因素常为重大的生活事件，症状则是个体对应激事件的直接反应，患者常能意识到症状的发生和发展与事件有关，病程多短暂，少有反复发作。

4人格障碍神经症的发生与发展常经历一个疾病过程，健康与疾病两个阶段明显不同；而人格障碍则是自幼人格发展的偏离常态，没有正常与异常的明显分界。

人格障碍不是神经症发生的必备条件，如神经症症状继发于人格障碍的基础上，可以下两个诊断。

神经症的治疗药物治疗与心理治疗的联用。

心理治疗心理治疗可以缓解症状、加快治愈过程，而且能帮助患者学会新的应付应激的策略和处理未来新问题的技巧。

心理治疗方法的选择取决于患者的人格特征、疾病类型以及治疗者对某种心理治疗方法的熟练程度与经验。

药物治疗对症治疗，针对患者的症状选药。

苯二氮卓类抗焦虑药物。

抗抑郁药物。

-肾上腺素能受体阻滞制，如心得安。

优点是控制靶症状起效较快，尤其是早期与心理治疗合用，有助于缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果与患者的遵医行为。

注意：

用药前一定要向患者说明所用药物的起效时间及治疗过程中可能出现的副作用，使其有充分的心理准备，以增加治疗的依从性。

否则许多神经症患者可能因求效心切或因过于敏感、焦虑、疑病的性格特征而容易中断、放弃治疗或频繁变更治疗方案。

恐惧症（phobia）是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。

特点病人明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。

恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。

病人极力回避恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。

流行病学患病率0.59（中国，1982），城乡患病率相近。

1996年，Magee等报告，美国的终生患病率为：

广场恐惧为6.7，社交恐惧为13.3，特殊恐惧症为11.3。

三种恐惧症起病年龄中值分别为29岁、16岁和15岁，女多于男。

在25-44岁人群中患病率最高。

恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差。

儿童期起病者、单一恐惧者预后较好，广泛性的恐惧症预后较差。

病程与预后病因与发病机制1遗传因素家系调查、双生子研究提示广场恐惧具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属，且与惊恐障碍存在一定联系。

某些特定恐惧症具有明显的遗传倾向，如血液和注射恐怖，先证者中约23的生物源亲属患有相同疾病。

这类患者对恐怖刺激所产生的反应也与一般的恐怖症患者不同，他们表现心动过缓，易于发生晕厥。

2.生化研究社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素水平升高，提示本病可能有去甲肾上腺紊功能失调。

3.心理社会因素条件反射理论认为恐怖症状的扩展和持续是由于症状反复出现使焦虑条件化，而回避行为则阻碍了条件化消退。

恐怖症条件反射机制实验图三恐怖症条件反射机制实验图四二、临床表现1场所恐惧症（agoraphobia）又称广场恐惧症、旷野恐惧症等。

主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。

患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门。

2社交恐惧症（socialphobia）主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。

常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。

3.单一恐惧症（simplephobia）指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。

最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，有些害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有些对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。

单一恐惧症的症状较恒定多只限于某一特殊对象。

诊断1.符合神经症的诊断标准。

2.以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：

对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和植物神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分或不必要，但无法控制。

3.对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。

4.排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。

焦虑症（anxietyneurosis）是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder，GAD）与惊恐障碍（panicdisorder）两种形式。

广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，缓慢起病，以经常或持续的焦虑为主要临床相。

惊恐障碍又称急性焦虑障碍。

发作不可预测和突然，反应强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，终止亦迅速。

流行病学患病率为1.48（中国，1982），女多于男，约为2：

1。

美国（1994）广泛性焦虑症患病率男为2，女为4.3；惊恐发作男1.3，女3.2。

广泛性焦虑症大多起病于2040岁，而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期。

预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。

一般来说，病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好，反之预后不佳。

有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者，常提示预后不佳。

病程与预后病因与发病机制1.遗传因素：

GAD先证者、单卵双生子研究认为焦虑障碍有明显的遗传倾向，其遗传度约为30，某些研究表明遗传倾向主要见于惊恐障碍，而在GAD患者中并不明显。

2.生化因素乳酸盐假说：

.注射乳酸钠诱发惊恐发作。

.去甲肾上腺素（NE）能活动的增强。

5-羟色胺：

主要影响中枢5-HT的药物对焦虑症状有效，表明5-HT参与了焦虑的发生。

此外，有关多巴胺、r-氨基丁酸、苯二氮卓受体等与焦虑的关系的研究众多，不过尚难有一致性的结论。

3心理因素：

行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。

心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。

广泛性焦虑症临床表现1精神焦虑过度担心是焦虑症状的核心。

表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。

自由浮动性焦虑：

不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验。

预期焦虑：

担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称。

2躯体焦虑：

主要为运动不安和躯体症状。

运动不安：

可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。

有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肢体震颤。

躯体症状：

胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现，常伴有气短。

肌肉紧张：

表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见。

自主神经功能紊乱：

表现为心动过速、皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等症状。

有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。

3觉醒度提高过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹；感觉过敏，有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等。

4其他症状常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。

惊恐障碍临床表现常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。

惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。

发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。

60的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。

广泛性焦虑的诊断标准惊恐发作的诊断标准（4）发作时突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。

5.排除标准：

1排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；2排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。

强迫症（obsessive-compulsive