全省五级中医药师承教育工作表附件.docx

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全省五级中医药师承教育工作表附件

附件1

全省五级中医药师承教育工作

级指导老师审批表

姓名

性别

民族

年龄

学历

身份证号

有效行医资格

专业技术职务

何时受聘

在职或返聘

专业

从事本专业时间

行政职务

专业特长

身体状况

现工作单位

联系电话

主要临床经验、技术专长及成就：

指导老师（签名）：

年月日

带教单位推荐意见：

负责人（签章）：

（单位盖章）

年月日

卫生部门审批意见：

人社部门审批意见：

负责人（签章）：

负责人（签章）：

（单位盖章）（单位盖章）

年月日年月日

附件2

全省五级中医药师承教育工作

级继承人审批表

姓名

性别

民族

年龄

学历

身份证号

有效行医资格

毕业院校及专业

现工作单位

联系电话

专业技术职务

何时受聘

行政职务

专业

从事本专业时间

申请指导老师基本情况

指导老师姓名

现工作单位

专业

技术职称

继承人个人简历，明确是否自愿跟师学习并作为哪位指导老师的继承人。

继承人（签名）：

年月日

继承人所在单位意见：

负责人（签章）：

（单位盖章）

年月日

指导老师意见（明确是否同意带教该继承人）：

指导老师（签名）：

年月日

带教单位（指导老师现工作单位）意见：

负责人（签章）：

（单位盖章）

年月日

卫生部门审批意见：

人社部门审批意见：

负责人（签章）：

负责人（签章）：

（单位盖章）（单位盖章）

年月日年月日

附件4

全省五级中医药师承教育工作跟师笔记

带教单位

指导老师

继承人

跟师日期

年月日

跟师地点

随诊（操作）记录：

附件5

全省五级中医药师承教育工作月记

带教单位

指导老师

继承人

起止时间

自年月日至年月日

本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：

本月跟师心得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字。

可附页）：

继承人（签名）：

年月日

指导老师批阅意见（不少于100字）：

指导老师（签名）：

年月日

附件6

全省五级中医药师承教育工作经典学习心得

带教单位

指导老师

继承人

起止时间

自年月日至年月日

著作名称、读书篇数：

心得体会（要求理论联系实际、有分析。

可附页）

继承人（签名）：

年月日

指导老师批阅意见（不少于100字）：

指导老师（签名）：

年月日

附件7

全省五级中医药师承教育工作

教学协议书

市（州）、县（市、区）

指　导　老　师

继　　　承　　人

　签　订　日　期

继承教学协议

　　经单位同意及上级主管部门批准，双方自愿建立学术继承关系。

为了保证完成三年继承教学任务，根据五级中医药师承带教跟师要求，双方签订继承教学协议如下：

　　1.继承教学时间：

自年月日至年月日止。

　　2.继承教学的基本目标：

　　3.继承教学的主要内容：

　　4．继承教学的方式方法：

　　5.指导老师职责：

为人师表，保证临床（实践）带教时间，根据继承人情况精心组织教学，悉心传授临床（实践）经验和技术专长，严格督促、检查继承人学习，按照确定的继承教学计划，高质量完成带教任务。

　　6.继承人职责：

尊师守纪，保证跟师临床（实践）和独立临床（实践）时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床（实践）经验和技术专长，认真作好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究、提升，诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核。

高质量完成教学计划确定的继承教学任务，努力提高自身的职业素质和专业技能。

　　7.其他：

指导老师（签名）：

继承人（签名）：

年月日年月日

指导老师单位意见：

　　负责人（签章）：

　　　　　　　　　（盖　章）

　　年　　月　　日

　　继承人单位意见：

负责人（签章）：

　　　　　　　　　（盖　章）

　　年　　月　　日

附件8

全省五级中医药师承教育工作平时考核表

带教单位：

指导老师：

继承人：

起止时间：

　年　月　日至　年　月　日

跟师日期

病房/门诊

跟师日期

病房/门诊

本月跟师天数：

天；导师签名：

；门诊部负责人（科室主任）签字：

独立临床日期

病房/门诊

独立临床日期

病房/门诊

本月独立临床实践天数：

天科室主任签字：

带教单位考核意见：

负责人（盖章）：

年月日

注：

１、该表由继承人如实填写，每月由带教单位考核存档；

２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午

附件9

全省五级中医药师承教育工作阶段考核表

带教单位：

指导老师：

继承人：

起止时间：

　年　月　日至　年　月　日

跟师天数（天）

独立临床实践天数（天）

跟师笔记（篇）

月记（篇）

经典学习心得（篇）

临床医案/中药技艺材料（份）

发表论文（篇）

平时考核（次）

本阶段教学计划完成情况及主要继承成绩：

继承人（签名）：

年月日

指导老师对继承人本阶段学习情况的评语：

指导老师（签名）：

年月日

带教单位考核意见（包括继承表现、继承实绩、继承创新等内容，是否通过阶段考核）:

负责人（签章）：

（单位盖章）

年月日

附件10

全省五级中医药师承教育工作年度考核表

（第年度）

指导老师：

带教单位：

检查项目

检查标准

检查方法

检查结果

继承

表现

职业道德

职业道德高尚,无违纪事件

带教单位领导及同行评议

师徒关系

和谐

带教单位领导及同行评议

工作态度及劳动纪律

态度认真负责,遵守劳动纪律

（1）查《平时考核表》、《阶段考核表》

（2）带教单位领导及同行评议

Ⅱ

继

承

实

绩

★跟师临床/实践时间

全年不低于85天

查《平时考核表》、《阶段考核表》和学习心得;必要时查阅单位考勤原始记录

★独立临床/实践时间

全年不低于85天

★跟师笔记

全年不少于85篇

查阅原始记录

★月记

全年12篇,每篇1000字以上，有体会,有分析，导师批语在100字以上

查阅原始记录

★经典理论学习

全年12篇,每篇有体会,有分析，导师批语在100字以上

查阅原始记录

★临床医案或中药（含民族药）资料

每年不少于35份；独立完成；能全面反映指导老师临床经验或技术专长

查阅原始记录

发表论文

发表指导老师学术思想或技术专长的论文

查阅原始资料

Ⅲ

经费使用情况

教与学费用

查阅相关原始材料

理论学习与交流

查阅相关原始材料

其他费用

查阅相关原始材料

考核结果

合格（）不合格（）

继承人：

工作单位：

注：

Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定为考核合格；未达到规定为考核不合格；Ⅲ项为检查项目，如实填写检查结果。

考核组（签名）：

卫生部门（签章）：

年月日