血液净化中心备案.docx
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血液净化中心备案
附件1：
连云港市第二类医疗技术
临床应用备案表
医疗机构名称东海仁慈医院
备案技术血液净化技术
医务处联系人姓名职务医教科科长
电话手机
传真邮箱
核发执业许可证的部门连云港市卫计委
备案日期二零一七年二月
填表须知
一、本市辖区内医疗机构，凡拟开展原《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》规定的第二类医疗技术临床应用的，均应填报本备案表。
二、本备案表应附如下资料：
（一）医疗机构执业许可证复印件；
（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件；
（三）该项技术的操作规范、相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；
（四）与拟开展的临床应用技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备需提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。
三、备案表各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
若有弄虚作假、舞弊将取消开展资质。
四、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与相应技术管理规范要求一致，并经卫生计生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
五、备案表一式2份，用A4纸打印，于左侧装订成册，一份交市卫生计生委医政处备案，一份医疗机构自留，同时将电子版发至市卫生计生委医政处邮箱。
一、医疗机构基本情况
医院类别
二级综合医院
医院性质
民营
医院等级
二级综合2014年1月20日复审
执业地址
江苏省连云港市东海县幸福北路44号
总占地面积
7000M2
编制床位数
120张
实际开放床位数
120张
开放床位与总建筑面积比
（M2/床）
60
服务地域范围、人口数
东海县及周边县区122.84万
人员编制数
现有工作人员总数
147
卫技人员占现有人员总数（％）
80
开放床位与卫技人员比（人/床）
0.82
开放床位与临床、医技医生比（人/床）
1.9
开放床位与护理人员比（人/床）
1.4
上年度门诊人次数
75303
上年度出院人次数
5811
开放床位使用率（％）
71.66%
开放床位周转次数（次/年）
4.5
全院临床重点专科（或学科）情况（包括：
专业、级别、审批部门与时间等）
我院是东海县唯一一家民营二级综合医院，内科、外科、骨伤科、妇产科专业为我院重点学科。
审批部门：
连云港市卫计委
业务主管部门：
东海县卫计委
审批时间：
2013年10月28日
与拟开展技术相应的诊疗科目名称与登记情况
肾病学专业
发证机关：
连云港市卫计委
业务主管单位：
东海县卫计委
发证时间：
2017年2月8日
与拟开展技术相应的科室设置与筹备、组织情况
与申请技术相应的科室是肾病学专业，在大内科的范围内，下设血透室，具备进行血液透析工作的基本设施，有开展血透的诊疗制度、质量保障措施和风险安全预案等，还有进行血透技术的医师临床经验丰富，能严格遵守各项操作规范和操作指南。
二、相关专科基本情况
（一）项目负责人
姓名
刘洪陆
性别
男
出生年月
1951.07
所在岗位
血液净化中心
学术任职
毕业学校
南京中医学院
学历
专科
学位
专业
中医
专长
中医肾内科
工作年限
39年
相应技术工作年限
19年
职称
主任中医师
获得职称时间
2004年8月
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
1998年在连云港市中医院血液净化中心工作
2.本项目专业培训（进修）情况
时间
地点
指导医师
参与例数
操作例数
其他需说明情况
1996.03-1997.04
江苏省中医院
邹燕勤
25
25
个人专业工作简述（含主要科技成就）：
1978年毕业于南京中医学院；
1982年至2014年11月在连云港市中医院肾内科工作；
2014年12月至2016年8月在灌南仁慈医院工作；
2016年9月至今在东海仁慈医院工作
（二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员）
学历结构
总人数
博士
硕士
本科
专科及以下
11
1
10
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业/技术年限
刘洪陆
男
66
专科
主任中医师
中医
18
何宜铎
男
67
专科
副主任医师
内科
18
王敬彩
女
50
本科
主管护师
护理
27
陈桂莲
女
33
大专
护师
护理
14
王芳线
女
30
中专
护师
护理
10
郑周玲
女
23
大专
护士
护理
3
王欢
女
23
大专
护士
护理
3
相茹
女
24
大专
护士
护理
4
侯营营
女
30
大专
护士
护理
10
肖华林
女
23
大专
护士
护理
4
杜凯
男
27
本科
高级
水处理师
2
/
/
/
/
/
/
/
/
（3）备案单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表：
姓名
专业
从事
本专业
年限
从事
本技术
年限
执业范围
职称
该项技术专项培训
*近3/5年累计完成病例数
时间
（起-止）
培训机构
培训内容
刘洪陆
中医
39
19
东海仁慈医院
主任中医师
1996.03-1997.04
江苏省中医院
肾病学专业
65/年
陈桂莲
护理
14
东海仁慈医院
护师
2016.02-2016.05
徐州市中心医院
血透专业
26/年
郑周玲
护理
3
东海仁慈医院
护士
2016.04-2016.08
徐州市中心医院
血透专业
24/年
王欢
护理
3
东海仁慈医院
护士
2016.08-02016.10
徐州市中心医院
血透专业
20/年
相茹
护理
4
东海仁慈医院
护士
2016.02-2016.05
徐州市中心医院
血透专业
20/年
侯莹莹
护理
10
东海仁慈医院
护士
2016.08-2016.10
徐州市中心医院
血透专业
20/年
肖华林
护理
4
东海仁慈医院
护士
2016.04-2016.08
徐州市中心医院
血透专业
20/年
科主任确认后签字（手签）日期
注意事项：
1、*按照规范要求的年限统计病例数；2、凡是数据造假，一经查实，取消机构技术开展资格。
（四）开展该技术人员简况（可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C……标记）
姓名
刘洪陆
职务
血透室主任
专长
学术任职
联系电话
电子邮箱
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
1998年在连云港市中医院血液净化中心工作
2.本项目专业培训（进修）情况
时间
地点
指导医师
参与例数
操作例数
其他需说明情况
1996.03-1997.04
江苏省中医院
邹燕勤
25
25
3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
1978年毕业于南京中医学院；
1982年至2014年11月在连云港市中医院肾内科工作；
1996.03至1997.04在江苏省中医院肾内科进修；
2010年9月2日至9月5日参加全国血液透析质量控制岗位培训，培训合格；
2014年12月至2016年8月在灌南仁慈医院工作；
2016年9月至今在东海仁慈医院工作
（四）开展专业技术科室的规模及专用设备、设施
规模及场
所
情
况
独立病区1个
独立病床16张
其他场所情况（包括专用实验室等）
场所名称
面积（平方米）
血液净化中心
430
专
用
设
备
设备名称
型号及产地
台数
血液透析机
水处理设备
心电监护仪
吸引器
150G/150U/15H
SDLD-2R0-1
STAR8000E
KD-3090AZ
16
1
2
1
目
前
已
开
展
该技术及同
类
技
术
应
用
情
况
技术名称
开始时间（年）
工作量
（例/年）
手术成功率
（%）
生存率
（%）
其他
近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：
是（）否（）
三、相关科室、人员与设施情况
相关主要科室
名称
肾内科
工作用房
面积680平方米
卫生标准Ⅲ类
条件与主要相关设备
1.中心供氧
2.除颤仪
3.心电监护仪
4.简易呼吸囊
5.吸引器
6.呼吸机
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
何宜铎
男
1950.10
专科
副主任医师
内科
40
刘绍彩
女
1955.07
中专
主治医师
内科
34
其它相关主要科室
名称
检验科
工作用房
面积80平方米
卫生标准Ⅲ类
条件与主要相关设备
全自动生化分析仪
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
成亮荣
男
1985.09
本科
主管检验师
检验
9年
50
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
血液透析室拯救终末期肾脏疾病患者生命的一种常规治疗措施，可以有效的延长患者生命。
实施方案：
新建本院的血液净化中心，严格执行江苏省血液净化技术管理规范（2014版）
五、该项目的主要风险、质量控制措施与应急预案
该项技术的主要风险与应急预案见后面
六、本机构医学伦理委员会结论意见：
（医学伦理审查报告另附）
本技术操作无医学伦理问题。
负责人（签名）
年月日
七、备案真实性声明
拟开展的医疗技术已按照相应技术规范进行自评，自我评估符合规范要求，且本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。
技术负责人（签名）
科室负责人（签名）
法定代表人（签名）
单位公章：
年月日
八、市卫生计生委意见
负责人（签名）
单位公章
年月日
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