科室医院感染管理小组急诊科.docx

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科室医院感染管理小组急诊科

科室医院感染管理小组

手册

（第二版）

科室：

年度：

科室医院感染管理小组手册填写说明

1.科室感染管理年度计划：

每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。

2.环境卫生学监测结果汇总分析：

每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。

3.医院感染信息汇总表：

每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染率等项目进行统计汇总。

4.职业暴露登记：

对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。

5.感染管理培训：

每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。

6.感染管理小组会议：

每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。

（如所给页码不够，请续写在背面）

7.手卫生自查记录：

每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于5名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。

8.科室自查反馈：

每月一次，根据附件一《医院感染管理质量考核自查标准》进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。

9.科室感染管理年度工作总结：

每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。

医院感染管理小组成员

组长：

科主任

副组长：

科护士长

监控医师：

监控护士：

医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报《医院感染报告卡》，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、参加预防控制医院感染知识培训。

五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。

传染病的管理要求

一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。

二、发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告感染管理科。

法定传染病报告率100%。

三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。

科室感染管理年度工作计划

1月感染环节质量自查记录

时间：

地点：

检查人：

检查内容：

感染预防检查

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

1.治疗车未备手消液。

2.空气消毒无记录。

3.肝素液未注明配置时间。

4.防护用品无手套。

改进措施：

1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。

2.严格执行无菌技术操作规程。

3.严格执行消毒隔离制度，做好记录，防交叉感染。

4.加强医护人员防护培训，增强职业防护意识

跟踪检查记录：

备注：

各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

项目

采样

份数

合格

不合格

合格率

%

再次监测结果

合格

不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析：

质控员签名：

1月医院感染质量控制自查考核小结

时间：

地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题：

1.少数医护人员没有掌握洗手指征

2.医疗垃圾与生活垃圾混放

3.无菌棉签打开后未注明有效日期

4.配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。

原因分析：

1.无菌观念不强，院感知识掌握不全面

2.工作量大，护士疏忽

3.不重视手卫生，不规范洗手

改进措施：

1.护士长加强监督，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物分类

2.组织本科室学习有关院感预防与控制知识培训，严格监督执行无菌技术操作

3.加强手卫生管理，不定期采样，督促医务人员提高手卫生依从性

跟踪检查记录：

以上科室已整改

检查人：

时间：

1月院感三级网络会议内容记录

时间：

2018-1-28

地点：

急诊科

参加人员：

主持人：

内容：

一、上月问题反馈：

二、本月科室院感监测情况：

三：

本月存在问题：

1.速干手消毒液未注明开启时间

2.止血带使用后未及时处理

3.终末消毒本记录不完善

4.拖布使用分区不明确

四：

原因分析：

1.科室院感质控小组未定期督促

2.无菌观念不强

3.当班护士责任心不强

五：

整改措施：

1.科室院感质控小组定期督促，发现问题及时纠正

2.护士长加强监管，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物分类

2月份手卫生自查记录表

姓名

职业

洗手正确率

手卫生知识知晓率

手卫生依从性（√：

洗手、擦手消×：

既没洗手也没有擦手消）

接触患者前

接触患者后

无菌操作前

接触患者体液、污染物后

接触病人周围环境、物品后

处理药物、配餐前

接触无菌物品前

穿戴隔离衣、手套前

脱隔离衣、手套后

正确

错误

提问总数

正确题数

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

合计

①

②

③

④

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

洗手正确率：

手卫生知识知晓率：

手卫生依从性：

洗手正确率=①/（①+②）手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／（a+b）

2月消毒隔离及消毒液浓度监测登记

消毒方法

日期

含氯消毒液

75%酒精精精

无菌物品更换

设备仪器保洁

签名

配置浓度

消毒物品

听诊器

体温表

消毒杯

无菌容器

敷料罐

500

mg/L

1000

mg/L

湿化瓶

各种管道

物表擦拭

吸引器瓶

1-1

1-2

1-3

1-4

1-5

1-6

1-7

1-8

1-9

1-10

1-11

1-12

1-13

1-14

1-15

1-16

1-17

1-18

1-19

1-20

1-21

1-22

1-23

1-24

1-25

1-26

1-27

1-28

1-29

1-30

1-31

备注：

根据需要在相应栏内打“√”

2月感染环节质量自查记录

时间：

地点：

检查人：

检查内容：

感染预防检查

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

1.一次性物品未去除外包装分类放置。

2.输液未执行一人一带

3.未执行一床一毛巾湿扫。

4.安尔碘无打开时间、过期。

改进措施：

1.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。

2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

3.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

跟踪检查记录：

备注：

各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

项目

采样

份数

合格

不合格

合格率

%

再次监测结果

合格

不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析：

质控员签名：

2月医院感染质量控制自查考核小结

时间：

地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题：

1.进入治疗室未戴口罩

2.注射器使用后未及时分离针头，针头未放入锐器盒内

3.安尔碘打开未注明日期

原因分析：

护理人员自我防护意识差，护士工作不认真，未按操作流程工作。

改进措施：

1.医疗垃圾与生活垃圾分类放置，合理使用利器盒与垃圾袋

2.定期对医务人员进行《医疗废物管理》等有关知识学习

跟踪检查记录：

检查人：

时间：

2月院感三级网络会议内容记录

时间：

2018-1-28

地点：

急诊科

参加人员：

主持人：

内容：

一.上月问题反馈：

二.本月科室院感监测情况：

三：

本月存在问题：

1.氧气湿化瓶蒸馏水未注明日期

2.科室院感小组记录不完善

3.治疗盘未及时消毒

4.办公室生活垃圾桶内有医用大棉签

四：

原因分析：

无菌观念不强，院感制度执行不严格

五：

整改措施：

1.严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝差错事故发生

2.充分发挥科内“医院感染管理小组”的作用，使院感管理管理进入常态化机制；

3月份手卫生自查记录表

姓名

职业

洗手正确率

手卫生知识知晓率

手卫生依从性（√：

洗手、擦手消×：

既没洗手也没有擦手消）

接触患者前

接触患者后

无菌操作前

接触患者体液、污染物后

接触病人周围环境、物品后

处理药物、配餐前

接触无菌物品前

穿戴隔离衣、手套前

脱隔离衣、手套后

正确

错误

提问总数

正确题数

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

√

×

合计

①

②

③

④

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

洗手正确率：

手卫生知识知晓率：

手卫生依从性：

洗手正确率=①/（①+②）手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／（a+b）

3月消毒隔离及消毒液浓度监测登记

消毒方法

日期

含氯消毒液

75%酒精精精

无菌物品更换

设备仪器保洁

签名

配置浓度

消毒物品

听诊器

体温表

消毒杯

无菌容器

敷料罐

500

mg/L

1000

mg/L

湿化瓶

各种管道

物表擦拭

吸引器瓶

1-1

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