科室医院感染管理小组急诊科.docx

1、科室医院感染管理小组急诊科科室医院感染管理小组手册（第二版） 科 室：年 度：科室医院感染管理小组手册填写说明1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。5.感染管

2、理培训：每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面）7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于5名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一医院感染管理质量考核自查标准进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。9.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的

3、医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染管理小组成员组 长：科 主 任副 组 长：科护士长监控医师： 监控护士： 医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标

4、监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报医院感染报告卡，在24小时内上报医院感染管理科，同

5、时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管

6、理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求一、全体人员知晓传染病

7、防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告感染管理科。法定传染病报告率100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。科室感染管理年度工作计划1月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.治疗车未备手消液。2.空气消毒无记录。3.肝素液未注明配置时间。4.防护用品无手套。改进措施：1. 严格执行消毒隔离制度防交叉感染。2. 严格执行无菌技术操作规程。3. 严格执行消毒隔离制度，做好记录，防交叉感染。4.加强医护人员防护培训，增强职业防护意识跟踪检查记录：备注：各科室、部门自

8、查考核评分标准表见附录。1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计评价分析： 质控员签名：1月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.少数医护人员没有掌握洗手指征2.医疗垃圾与生活垃圾混放3.无菌棉签打开后未注明有效日期4.配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。原因分析：1.无菌观念不强，院感知识掌握不全面2.工作量大，护士疏忽3.不重视手卫生，不规范洗手改进措施：1.护士长加强监督，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物分类2.组织本科室学习有关院感

9、预防与控制知识培训，严格监督执行无菌技术操作3.加强手卫生管理，不定期采样，督促医务人员提高手卫生依从性跟踪检查记录：以上科室已整改检查人： 时间：1月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：急诊科参加人员：主持人：内容：一、上月问题反馈：二、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.速干手消毒液未注明开启时间2.止血带使用后未及时处理3.终末消毒本记录不完善4.拖布使用分区不明确四：原因分析：1.科室院感质控小组未定期督促2.无菌观念不强3.当班护士责任心不强五：整改措施：1.科室院感质控小组定期督促，发现问题及时纠正2.护士长加强监管，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物分类

10、2月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+) 手卫生知识知晓率= / 手卫生依从性= a(a+b)2月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg

11、/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“”2月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.一次性物品未去除外包装分类放置。2.输液未执行一人一带3.未执行一床一毛巾湿扫。4.安尔碘无打开时间、过期。改进措施：1.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类

12、放置。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。3.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计评价分析： 质控员签名：2月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.进入治疗室未戴口罩2.注射器使用后未及时分离针头，针头未放入锐器盒内3.安尔碘打开未注明日期原因分析：护理人员自我防护意识差，护士工作不认真，未按操作流程工作。改进措施：1.医疗垃圾与生活垃圾分类放

13、置，合理使用利器盒与垃圾袋2.定期对医务人员进行医疗废物管理等有关知识学习跟踪检查记录：检查人： 时间：2月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：急诊科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.氧气湿化瓶蒸馏水未注明日期2.科室院感小组记录不完善3.治疗盘未及时消毒4.办公室生活垃圾桶内有医用大棉签四：原因分析：无菌观念不强，院感制度执行不严格五：整改措施：1.严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝差错事故发生2.充分发挥科内“医院感染管理小组”的作用，使院感管理管理进入常态化机制；3月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手

14、卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+) 手卫生知识知晓率= / 手卫生依从性= a(a+b)3月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-27