市第一人民医院医疗质量目标管理考核方案.docx
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市第一人民医院医疗质量目标管理考核方案
XX市第一人民医院
医疗质量目标管理考核方案（暂行）
为进一步加强医院医疗医疗质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院实际情况,特制定本考核方案。
一、目的：
建立医疗医疗质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院医疗质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与医疗医疗质量与安全管理的医院文化。
二、XX市第一人民医院综合质量目标管理考核体系
实施医疗质量目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现医疗质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重要手段，医疗质量目标管理考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。
（一）医院医疗质量目标管理考核体系的组成
医院医疗质量目标管理考核体系由医疗医疗质量与安全目标考核之《医疗质量常态检查考核细则》、《临时任务》、《XX市第一人民医院医疗质量与安全统计指标体系》、《MDT》四个项目（细则见附表）。
临床科室综合质量考核中以各独立核算单位进行考核，总分100分，其中医疗质量常态检查考50分（核心制度、病历书写检查、病案首页），占独立核算单位总分50%；开展MDT占20分，占独立核算
单位总分20%；临床科室完成医务、质控交待临时任务5分，占独立核算单位总分5%；医疗质量与安全管理指标考核25分，占独立核算单位总分25%。
（二）医院医疗质量目标管理考核及奖惩办法:
1.临床科室医疗质量与安全考核由医务医疗质控负责，并做以下要求。
（1）各临科室须配合医务处，服从调度按排。
（2）临床科室医疗质量检查由医务处负责组织实施：
⑶医务处医疗质控将考核检查记录汇总，下月第5个工作日前将考核汇总结果及分析改进意见在OA中通报。
⑷考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务处按月造表汇总名单交财务处统一核发。
3.考核成绩每月以各临床科室独立核算单位进行统计，分别计算当月考核总分，总分分段与当月奖金等挂钩：
（1）临床科室医疗质量考核办法。
临床科室独立核算单位考核总分（百分制）＝常态检查得分
+MDT+指今性任务得分+各指标考核得分
（2）各临床科室独立核算单位考核总分≥95分视为合格；每月考核总分分段与当月奖金等挂钩，具体如下：
①90分≤考核总分＜95分，每下降1分扣除临床科室独立核算单位、职能部门奖金800元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室所有负责人及主诊组长当月职务津贴10％；
②考核总分＜90分以下部分，每下降1分扣除临床科室独立核算单位奖金1600元，所扣除的奖金由科室负责人落实到个人，同时
扣除科室所有负责人及主诊组长当月职务津贴20％（最高不超过当月津贴）；
③质控科每月汇总各临床科室独立核算单位当月考核总分，每月10日前将上月扣罚奖金报送核算办执行，但扣发奖金最高不超过该核算单位该月奖金的15%。
季度内同一人员出现同类性质差错累计3次以上（含3次）扣当事人500元；
④临床科室每月考核总分95分以上，每增加1分奖励独立核算单位1000元。
备用方案：
根据打分排名，排名在前3名的科室给予每科5000
元奖励，排名在后5名的科室给予每科3000元的处罚。
4.全年所扣除奖金、职务津贴和医院与其匹配100%的资金设立医疗质量考核优秀奖，年终医疗质控办按全年总分排名前6位，按3：
2：
1比例分获该奖池。
三、本方案自发布之日起施行，解释权归医务处。
附件：
1.XX市第一人民医院医疗质量与安全统计指标体系
2.临床科室医疗质量考核表（重要核心制度常态检查表、临床医技每月考核指标）
医疗质量与安全管理指标检查登记表
序号
项目
检查标准
分值
得分
1
平均住院日
达标
3
2
药品收入占医疗总收入比值
达标
3
3
住院患者抗菌药物使用率
达标
3
4
患者各类知情同意书签署率
100%
2
5
耗材占医疗总收入比值
达标
2
？
6
临床路径入组率
≥50%
2
7
临床路径入组后完成率
≥70%
2
8
病案3日归档率
≥90%
2
9
病案催补率
≤10%
2
10
基药比
达标
2
？
11
输血适应症
100%
2
总分
25
科室：
再根据情况加减，如CMI全院平均值，低风险死亡病例，时
间消耗指数、费用消耗指数等指标的制定
加分项目;开展自体输血科室，每例加一分
XX市第一人民医院临床科室核心制度检查情况登记表
序号
项目
检查标准
分值
扣分标准
检查方法
得分
检查情况
一
三级医师查房制度
（2分）
1.住院医师每天至少查房2
次。
1
少查房1次扣
0.5分。
抽查运行病历3份
2.主治医师每天查房1次。
0.5
未做到扣0.5
分
3.副高以上职称医师每周查房1～2次，疑难危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录。
0.5
未做到扣0.5
分
4.异常的辅助检查结果,无分析、判断、处理的记录;重要诊疗措施,重要医嘱更改（用药、治疗方式等）未进行说
明
0.5
未做到扣0.5
分
扣分标准
序号
项目
检查标准
分值
检查方法
得分
检查情况
二
会诊制度（3分）
1.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后24小时内完成。
0.5
未做到扣0.5
分
现场演练。
随机抽查申请会诊的运行病历3份
2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。
申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。
1
缺一项扣0.5分,病历摘要过于简单扣0.5分。
3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。
1
缺一项扣0.5分，会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨
认扣0.5分。
4.会诊医师的资质
0.5
会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣0.5分
三
危重病人抢救制度
（2分）
1.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。
0.5
不及时扣0.5
分
2.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。
该记录应在抢救结束后6小时内完成。
0.5
不合格扣0.5
分
检查危重病人归档病历。
3.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。
0.5
未做到扣0.5
分
16.危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况
0.5
缺少预案或抢救设备、药品不合格扣0.5分
现场检查
序号
项目
检查标准
分值
扣分标准
检查方法
得分
检查情况
四
疑难、死亡病例讨论制度
（2分）
1.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”、“死亡病例讨论记录”。
0.5
缺记录本扣0.5
分
抽查疑难、死亡病例讨论本
2.参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关科室人员。
死亡病例讨论应在病人
死亡后1周内进行。
0.5
不合格扣0.5分
3.记录本有讨论记录。
0.5
无讨论记录扣
0.5分
4.记录要求：
由科主任或具副主任医师以上职称医师主持。
内容包括：
讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、讨论意见等。
0.5
不合格扣0.5
分
五
值班交接班制度（2分）
1.科内设“交接班记录本”。
0.5
缺扣0.5分
参加病房早交班，查病区交接班记录本
2.记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；医护交班内容相符。
1
缺一次扣0.5分，不达标每次扣0.5分
3.值班人员不得擅自离岗。
1
离岗扣0.5分
六
危急值报告制度（3分）
1.临床危急值检查结果是否及时登记
1
不符合扣1分
抽查运行病历份
2.危急值检查结果是否及时处理（精确到时与分）
1
不符合扣1分
3.危急值处理情况有没有反应在病程记录中
0.5
不符合扣0.5
分
4.危急报告、接收是否符合流程
0.5
不符合扣0.5
分
总分
15
注：
对发现问题病历请注明患者姓名、病历号、主治医师及主诊组组长姓名
检查者签名:
日期：
科别：
科主任签名：
日期：
临床科室综合质量考核
科室项目
医疗质量常态检查
MDT（20
分）
临时任务（5分）
质量与安全管理指标（25分）
核心制度
（15分）
病历书写（25
分）
病案首页（10
分）
神经外一科
心胸外科
肝胆外科
普外科
骨科
泌尿外科
耳鼻喉头颈外科
口腔颌面外科
乳腺科
妇科
儿科
眼科
神经内一科
神经内二科
心血管内一科
心血管内二科
呼吸内一科
呼吸内二科
消化内一科
消化内二科
肾内科
老年医学科
风湿免疫一科
肿瘤一科
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内分泌内一科
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