复治肺结核病诊断和治疗专家共识要点.docx

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复治肺结核病诊断和治疗专家共识要点

复治肺结核病诊断和治疗专家共识（2021）要点

复治肺结核病是指既往不规律抗结核治疗≥1个月，以及初治失败和复发的肺结核患者。

复治肺结核病是国家结核病控制规划中的重要环节，也是目前我国结核病控制的难点所在。

复治肺结核病患者是一个复杂的群体，既往抗结核治疗是发生获得性耐药的重要因素，但不同类型患者耐药情况及治疗结局差异很大。

在当前肺结核发病疫情下降缓慢、结核病患者复杂多样的情况下，简单地将复治肺结核病分类为耐药和敏感两类进行诊治，或不重视%复治&这一概念，可能会导致复治结核病患者治疗失败或者再次复发。

复治肺结核病的分类

一、病变部位

参照《WS196--2017结核病分类》标准，分为复治血行播散性肺结核、复治继发性肺结核、复治气管支气管结核、复治结核性胸膜炎。

二、病原学检查结果

参照《WS196--2017结核病分类》标准，分为病原学阴性复治肺结核病和病原学阳性复治肺结核病。

三、抗结核治疗次数

1.首次复治肺结核病：

符合复治肺结核病的定义，且既往只有（次结核病治疗史。

2.多次复治肺结核病：

符合复治肺结核病的定义，且既往结核病治疗史＞1次。

四、耐药状况

1.敏感复治肺结核病：

患者感染的结核分枝杆菌体外药物敏感性试验证实对一线抗结核药物无耐药。

2.耐药复治肺结核病：

患者感染的结核分枝杆菌体外药物敏感性试验证实对一种或多种抗结核药物存在耐药性，可分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药、利福平耐药等情况。

五、既往抗结核治疗转归

1.复发肺结核：

2.治疗失败肺结核：

3.治疗中断肺结核：

4.其他：

六、病原菌感染来源

1.内源性复发（复燃）：

2.外源性再感染：

复治肺结核病的流行病学

一、流行情况

二、危险因素

复治肺结核病的宿主因素中，合并HIV感染、糖尿病是较为明确的危险因素。

三、耐药情况

复治肺结核病患者的耐药率远高于初治患者，俄罗斯等国家报道可达70%以上。

复治肺结核病的诊断

一、研究进展

二、诊断方法

（一）临床表现

复治肺结核病患者临床表现多样，但与初治肺结核无明显差别。

常见全身症状如低热、盗汗、乏力.常见呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、血痰及胸痛等。

部分患者可无症状，且病原学检查阴性，仅在胸部影像学检查时发现新的疑似结核病灶。

（二）胸部影像学检查

复治肺结核病影像学常表现为多病灶、密度不一、多形态的特点，病灶可能偏陈旧，常表现为原有病灶增大或在原有肺部病灶的基础上出现新病灶、新发空洞或原有空洞增大、新出现纵隔淋巴结肿大或出现胸腔积液等征象。

（三）实验室检查

1.细菌学检查：

2.分子生物学检查：

3.病理学检查：

4.免疫学检查：

（四）其他检查

三、诊断标准

（一）诊断原则

复治肺结核病的诊断以病原学（包括细菌学和分子生物学）检查为主，结合既往结核病史以及流行病学史、临床表现、胸部影像学检查结果、相关的辅助检查结果及鉴别诊断等，综合分析做出诊断，以病原学和病理学检查结果作为确诊依据。

（二）诊断标准

1.病原学阳性复治肺结核病：

既往抗结核治疗大于1个月或规范抗结核化学治疗治愈后再次出现肺部病变活动，影像学或组织病理学支持活动性结核病表现，并且病原学检测明确为结核分枝杆菌者。

2.病原学阴性复治肺结核病：

既往抗结核治疗大于1个月或规范抗结核化学治疗治愈后再次出现肺部病变活动，影像学或组织病理学支持活动性结核病表现，但病原学检测阴性，经鉴别诊断排除其他疾病，经综合考虑，认为符合活动性结核病表现者。

（三）鉴别诊断

1.感染性疾病鉴别：

2.非感染性疾病鉴别：

复治肺结核病的治疗

一、治疗现状

由于复治原因多样、基线复杂、耐药谱多变，制订切实有效的复治肺结核病治疗方案存在一定困难。

二、治疗原则

复治肺结核病的治疗原则包括：

（1）应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的抗结核化学治疗原则。

（2）应对所有复治肺结核病患者进行药敏试验，包括表型药敏试验和分子药敏试验，根据耐药结果进行方案制定。

（3）在药敏试验结果出来之前，建议使用一线抗结核药物组成的方案。

（4）如果没有条件进行药敏试验，可以根据患者的既往用药情况和当地的耐药情况组成可能有效的治疗方案，如痰涂片和培养持续阳性，应考虑利福平耐药结核病不能排除，建议转至耐药结核病定点医院诊疗。

（5）以抗结核化学药物治疗为主，辅以营养治疗、中医药治疗等。

三、推荐方案

（一）长程方案

1.利福平敏感肺结核：

按照一线抗结核治疗方案制定，疗程建议不少于8个月，可延长至9～12个月。

对于异烟肼耐药者，将其替换为氟喹诺酮类药物，治疗疗程通常需要至少8个月以上，可延长至9～12个月。

推荐方案1：

3H-R-E-Z/6～9H-R-E（H：

异烟肼；R：

利福平）

推荐方案2：

2H-Rft2-E-Z-S/2H-Rft2-E-Z-S/8H-Rft2-E（Rft2：

利福喷丁；S：

链霉素）

2.利福平耐药未知患者：

按照一线抗结核治疗方案制定，可将强化期延长1个月，继续期延长2～3个月，治疗过程中密切关注药敏试验结果。

3.利福平耐药肺结核：

建议按照WHO及我国的指南制定化疗方案。

（二）短程方案

1.推荐方案1：

5-6Pa-Rfb（Rft）-E-Z-Mfx

适用人群：

病原学阴性或者利福平敏感的首次复治肺结核病患者，以及病原学阳性、仅利福平低度耐药者，或中断治疗返回的肺结核患者，既往无氟喹诺酮类药物或氟喹诺酮类药物使用不足1个月，或者药敏试验显示对氟喹诺酮类药物敏感者。

2.推荐方案2：

4H-Rft2-E-Z-S（Lfx）/4H-Rft2-E

适用人群：

首次复治肺结核病，药敏试验对一线抗结核药品（H、R、S、E）均敏感。

（三）个体化方案

对于多次复治、治疗失败或治疗疗效不佳，药敏试验提示为多耐药的复治肺结核病患者，应根据药敏情况制定个体化治疗方案。

四、其他治疗

（一）营养治疗

营养支持被认为是结核病治疗需要解决的关键因素，营养状态与结核病的发病及疗效关系密切并相互影响，复治肺结核病患者营养状况较初治肺结核患者更差，因此，应对确诊的复治肺结核病患者进行营养评定，考虑实施营养治疗。

1.高热能：

2.高蛋白质：

3.高维生素：

（二）免疫治疗

很多复治肺结核病患者往往是经历长期不规则服药或者长期治疗效果欠佳而慢性排菌的耐多药、广泛耐药患者。

对于此类患者，在常规化学治疗的基础上加用免疫辅助治疗可有效提高化学治疗的疗效，加快痰菌的阴转、促进病灶吸收及空洞闭合、缩短化学治疗疗程.但也有一些研究认为免疫治疗的作用不明显。

（三）中医药治疗

复治肺结核病治疗管理和监测

一、治疗管理

二、治疗监测

三、治疗药物浓度监测

常见药物不良反应与处理

一、消化系统反应

二、皮肤改变

三、心血管系统反应

四、神经及精神系统反应

五、肾毒性

六、血液系统损伤

七、运动系统损伤及代谢异常

复治肺结核病的治疗转归

一、利福平敏感复治肺结核病化学治疗的转归

二、利福平耐药复治肺结核病化学治疗的转归

复治肺结核病的研究方向

一、内源性复燃与外源性再感染的鉴别

二、复治肺结核病的分类

三、病原学阴性复治肺结核病的诊断

四、探索复治肺结核病的新型治疗方案