慢性阻塞性肺疾病中西医结合治疗规范.docx

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慢性阻塞性肺疾病中西医结合治疗规范

肺胀

中医概念：

肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。

西医概念：

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmoriarydisease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。

COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。

中医病因病机

本病的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使本病发作加剧。

1．肺病迁延肺胀多见于内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，逐步发展所致，是慢性肺系疾患的一种归宿。

2．六淫乘袭六淫既可导致久咳、久喘、久哮、支饮等病证的发生，又可诱发加重这些病证，反复乘袭，使它们反复迁延难愈，导致病机的转化，逐渐演化成肺胀。

3．年老体虚肺胀患者虽可见于青少年，但终归少数，而以年老患者为多。

年老体虚，肺肾俱不足，体虚不能卫外是六淫反复乘袭的基础，感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而正更虚，如是循环不已，促使肺胀形成。

西医病因与发病机制

确切的病因不清楚。

但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。

（一）吸烟

为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。

（二）职业粉尘和化学物质

接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。

（三）空气污染

大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。

（四）感染因素

与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。

（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡

蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种。

（六）氧化应激

有许多研究表明COPD患者的氧化应激增加。

（七）炎症机制

气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。

中医临床表现

喘、咳、痰、胀，即喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，胀闷如塞等是肺胀的证候特征。

病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。

兼外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，故有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状，胸肺膨胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。

早期除咳嗽、咯痰外，仅有疲劳或活动后有心悸气短，随着病程的进展，肺气壅塞肿满逐渐加重，叩之膨膨作响，自觉憋闷如塞，心悸气急加重或颜面爪甲紫绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下症积，下肢浮肿甚至有腹水。

病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，或有肉困，震颤，抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。

舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。

西医临床表现

（一）症状

起病缓慢、病程较长。

主要症状：

1．慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。

常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

2．咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。

急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

3．气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

4．喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

5．其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。

（二）体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：

1．视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。

部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；

2．触诊双侧语颤减弱。

3．叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4．听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

中医诊断

1．典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁，心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。

2．病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候，病重可并发神昏、动风或出血等症。

3．有长期慢性喘咳病史及反复发作史，一般经10-20年形成；发病年龄多为老年，中青年少见。

4．常因外感而诱发，其中以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。

5．体检可见桶状胸，胸部叩诊为过清音，肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音，且心音遥远。

中医鉴别诊断

肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。

1．哮病哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见。

2．喘病喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。

但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。

西医诊断与鉴别诊断

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。

不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。

吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70％，而FEV1≥80％预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

根据FEV1/FVC、FEV1％预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级（表2-6-1）。

COPD病程分期：

急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

（一）支气管哮喘

多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。

哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

（二）支气管扩张

有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。

合并感染时咯大量脓性痰。

查体常有肺部固定性湿性啰音。

部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

（三）肺结核

可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。

（四）弥漫性泛细支气管炎

大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。

（五）支气管肺癌

刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。

痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

（六）其他原因所致呼吸气腔扩大

肺气肿是一病理诊断名词。

呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。

中医辨证论治

辨证要点

1．辨标本虚实肺胀的本质是标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。

一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。

标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。

后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。

2．辨脏腑阴阳肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，

以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。

中医治疗原则

根据标本虚实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。

一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪为主，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血化瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。

平时偏于正虚，侧重以扶正为主，根据脏腑阴阳的不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。

分证论治

风寒内饮症状：

咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

治法：

温肺散寒，降逆涤痰。

方药：

小青龙汤。

痰热郁肺症状：

咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：

清肺泄热，降逆平喘。

方药：

越婢加半夏汤。

痰瘀阻肺症状：

咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

治法：

涤痰祛瘀，泻肺平喘。

方药：

葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。

肺肾气虚症状：

呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。

治法：

补肺纳肾，降气平喘。

方药：

补虚汤合参蛤散。

中医预防与调摄

预防本病的关键，是重视对原发病的治疗。

一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺痨等肺系疾病，应积极治疗，以免迁延不愈，发展为本病。

加强体育锻炼，平时常服扶正固本方药，有助提高抗病能力。

既病之后，宜适寒温，预防感冒，避免接触烟尘，以免诱发加重本病。

如因外感诱发，立即治疗，以免加重。

戒烟酒及恣食辛辣、生冷之品。

有水肿者应进低盐或无盐饮食。

西医治疗

（一）稳定期治疗

1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2．支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。

（1）β2肾上腺素受体激动剂：

主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100-200µg（1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷。

特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。

可缓解症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。

（2）抗胆碱能药：

是COPD常用的药物，主要品种为异丙托溴铵（ipratropinm）气雾剂，定量吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续6一8小时，每次4o一80拌g，每天3-4次。

长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropiumbromide）选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18µg,每天一次。

（3）茶碱类：

茶碱缓释或控释片，0．2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline）,0.1g，每日3次。

3．祛痰药对痰不易咳出者可应用。

常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol）,30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。

稀化黏素0.5g，每日3次。

4．糖皮质激素对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），反复加重的患者，有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。

目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

5．长期家庭氧疗（LTOT）对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。

对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。

LTOT指征：

①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。

②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0．55）。

一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。

目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。

（二）急性加重期治疗

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰；或者是需要改变用药方案。

1．确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3．支气管舒张药药物同稳定期。

有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇500µg或异丙托嗅按500µg，或沙丁胺醇1000µg加异丙托溴铵250-500µg，通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。

4．低流量吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。

鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（％）=21+4×氧流量（L/min）。

一般吸人氧浓度为28%-30%，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

5．抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。

如给予β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。

如门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头抱唑肟0.25g每日3次、头抱呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0．4g每日1次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次；较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。

住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。

如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。

6．糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d,也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。

连续5-7天。

7．祛痰剂溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索3Omg，每日3次酌情选用。

8.必要时，气管插管建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。

9.肾功能损害及多器官功能衰竭时，行CRRT治疗。