三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备.docx

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三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备

ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理目录一、医疗质量与安全管理

（一）医疗质量管理制度

（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见xxx）（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理

（一）疑难病例讨论制度

（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》）（四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理

（一）住院时间超过30天病人管理规定

（二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理

（一）“危急值”报告制度及报告流程

（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见《危急值报告登记本》五、医疗不良安全事件管理

（一）医疗安全（不良）事件报告制度

（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理

（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》

（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理

1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2.XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.《重大疑难、特殊手术审批表》（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理

（一）会诊制度

（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》）（三）会诊制度培训八、输血管理

（一）临床输血管理制度

（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2.以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。

XXX科医疗质量与安全管理第一部分XXX科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把

质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。

3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。

（2）质量管理方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定

期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

X科医疗质量与安全管理小组组织架构科室质量安全管理组组长：

临床病案医院医疗合理培训路径质量感染不良用药考核单病管理管理事件管理小组种管小组小组管理小组理小组小组组长：

组长：

组长：

组长：

组长：

组长：

组员：

组员：

组员：

组员：

组员：

组员：

XX科医疗质量与安全管理小组职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4.根据医院《工作质量督查考核方案（修订稿）》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。

XXX科室医疗质量与安全指标（医务处制定）科室医疗质量安全数据指标（第一批）项目目标值统计备注床位使用率85%-93%平均住院日依照科室化目标床位周转次数住院患者满意度≥95%甲级病案率≥90%入出院诊断符合率≥95%手术前后诊断符合率≥95%临床主要诊断病理诊断符合率≥80%尸检率≥1.5%处方合格率≥95%输血适应症合格率≥90%开展成分输血比例≥90%CT检查阳性率≥70%MRI检查阳性率≥70%大型X光检查阳性率≥70%完成政府指令性任务比例（包括义诊、医疗保障、突100%发事件应急）法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数检查治疗履行告知率100%≥50%临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）临床路径管理病种完成率≥70%科室单病种质控病种数及科室患者人数完成率单病种质控网络上报例数及完成率100%院内急会诊到位时间≤10分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率≥80%科室重点疾病平均住院日（最常见两种疾病）科室重点疾病治愈好转率≥90%科室重点疾病平均住院费用住院时间超30天人数15天内在住院人数

31天内再住院人数外科科室手术比例（产科剖宫产率）清洁手术切口甲级愈合率≥98%择期手术患者术前平均住院日≤3天手术后并发症例数手术后感染例数离体组织病理送检率100%住院重点手术例数非计划再手术例数住院重点手术平均住院日住院重点手术患者平均住院费用住院重点手术患者手术死亡例数重大手术申报例数门诊患者抗菌药物使用率<20%住院患者抗菌药物使用率依照科室化目标住院患者抗菌药物使用强度依照科室化目标使用抗菌药物住院患者微生物送检率>30%送检使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率率>80%外科围手术预防应用抗菌药物比例Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例<30%甲状腺、乳腺、疝等第一组Ⅰ类切口预防使用抗菌≤5%药物比例医疗纠纷发生例数XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见1号蓝皮本）医疗质量与安全管理考核标准（科室自查可用医务处300分标准）

工作质量考核评分标准考核项目考核内容考核标准与扣分标准部门1、科主任按要求参加科主任会（10分）科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分2、科主任按要求开本科室科务会（5分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中有会议记录，无参会人签科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录名，无落实证据不得分3、a.科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6分）原则科室每周排班1次交b.科室排班表每周在规定时间内交医务处（4分）1次排班表，个别科室可每月检查一次科室全月排班每月排班1次4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（1分），职责分工

（2）科室人员紧急替代方案（3分）b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4分）医c.按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5分）科室管理务5、科室业务学习和全员培训（25分）考核档案完备真实得分（75分）处a.科室“三基三严”培训季度计划（1分），科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2分）标准为：

有2012年季度b.科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6分）真实考核试卷（理论、技c.科室业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参能），至少1季度考1次加培训人员签字，要求参加培训率达100%（2分）可得分，无试卷或试卷不d.科室业务学习记录本（4分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分。

真实不得分，每季度最后每次记录内容空洞或抄书扣1分一月查该项。

安全培训学e.转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。

科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主习记录至少1月1次，可测评。

要求资料齐全，并按时交医务处（8分）。

医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2分）得分，无记录不得分6、医师定期考核制度（10分）每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入科室医疗医疗核心制度知晓情况14项核心制度知晓性考试医按卷面得分折算质量安全（5分）名主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名务

管理与持a.会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代处续改进签名（0.5分）b.检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合1、医疗制要求（1分）检查所有有会诊的病历，度落实、患会诊制度（8分）c.检查会诊后医嘱落实情况（2分）累计各病历扣分扣至6分者安全d.检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）为止（100分）e.会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。

（如有扣分，扣受邀科室分数）根据科室实际情况，1份检查运行病历2份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a.检病历缺1级医师查房扣查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）0.5分；上级医师查房记三级医师负责制（4分）b.检查运行病历中是否有三级医师查房（1分）录中未体现的1份病历扣c.检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级2分，累计扣至4分医师审核确认a.检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。

（1分）b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。

（1分）（1份不合格扣1分）检查运行病历2份，病历c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录查房制度（4分）同上（1分）（1份不合格扣1分）d、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分）b、查病危、护理级别是否准确。

（1分）（1份不合格扣1分）另抽运行病历2份，与上c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣医嘱制度（8分）述2份病历一起接受该项1分，累计扣至2分检查d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合危重病人抢救制度（4分）1项不符合扣1分适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分

b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）1、检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣1分，累计扣至2分。

b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。

c、病例讨论应有主持人结论性意见（1检查全科所有疑难、危重疑难危重病例讨论制度分）。

1次讨论缺主持人结论性意见扣1分运行病历（10分）2、检查疑难、危重病例讨论记录本（5分）a要求1月至少记录2次，缺一次扣2.5分。

b、讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认。

（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。

c、讨论应有主持人结论性意见（1分）。

1次讨论缺主持人结论性意见扣1分检查方法：

对照运行病历检查交接班记录本，按上a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分），检查值班人员是否符合述要求，漏交一名病人扣资质（1分）。

1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。

0.5分，累计扣至2分。

b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。

无明确注检查方法：

交接班记录缺明扣1分1次（1个白班或1个夜值班、交接班制度（10分）c、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1班）扣0.5分，累计扣至分）。

不知晓姓名扣0.5分，不知晓电话扣0.5分4分。

交接班记录多数内d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人容简单，未能交代病例要进行交接（2分）点和注意事项、未记录病e交接班记录本（4分）情变化和处理经过的，扣2分

a、查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至6分患者病情评估（6分）b、新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至6分a、查科室中转入患者有无转入记录（1分）危重患者收治、转科制度b、查有无告知患者、家属及签署意见（2分）（4分）c、查转出前是否有相关科室会诊意见（1分）a、检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直查阅全部运行病历，发现接扣4分）1例有创操作前未签署知b、查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，情同意书扣1分，发现1医疗技术临床应用管理可直接扣至4分）例高风险有创操作前未制度（4分）c、要求有创操作前进行病情告知，并签署知情同意书，要求高风险讨论扣1分。

（高风险技有创操作前进行术前讨论（2分）术操作名称随后发布）a、查新技术开展有无申报和审批（1分，无则可扣至4分）新技术准入及临床应用b、查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（2分）管理制度（4分）c、查新技术开展有无授权开展（1分，无则可扣至4分）a.抽查运行病历2份，发现1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣a.要求入院记录规范应用病史属实章，病人或亲属签名及签署日期无0.5分，未盖病史属实章漏项（2分）扣1分，累计扣至2分。

患者知情同意（8分）b.要求病历中病情告知书、授权委托书、手术同意书、输血协议书b.抽查运行病历2份，应和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需具备的同意书、告知书缺的知情同意书、告知书齐全（6分）1项（或告知书签字不齐全）扣1分。

累计扣至6分a.要求本科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。

要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整危急值报告及处理措施检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累（10分）计扣至6分

b.提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分a、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（1分）b、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分）医患沟通制度（4分）c、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况（2分，每项1分）a、严格掌握临床输血指征。

（2分）b、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师及以上职称医师审核签字后报送输血科（1分）。

1次未执行扣1分c、经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目检查所有有输血情况的的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医运行病历，下同。

病程记临床输血管理（7分）患双方共同签署《输血治疗同意书》。

（2分）1次未签扣7分，1份同录无指征记录1例扣2分意书签署漏项扣2分。

无意识且无家属签字病人的紧急输血，应报医院职能部门同意，并记入病程。

有该种病人未按此要求执行扣1分。

d、输血前应检查受血者的：

转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。

（2分）未查扣2分

（1）每月检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；（要求全院平均为60%以内）2、抗菌药

（2）每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况。

（要求住院物临床应用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30%）注：

一般科室现住院患者医务用管理（30（3）检查科室现住院用抗菌药物全部患者的病程记录中抗菌药物的相关记录抗菌药物使用率超60%扣处、分）（4）每月统计外科科室出院Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物比例（要求不高于30%）、预防5分；经医院论证批准有药剂应用抗菌药物品种、预防使用抗菌药物时间是否符合在术前30分钟至2小时开始使用的要求、使用率专有指标的科室，科、院疗程使用率超专有指标扣5感科、（5）检查有无氟喹诺酮类抗菌药物用于手术预防感染执行情况分。

在医院批准之前，按检验扣分标准：

不超60%要求科

（1）按《泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》泰医附院发（2011）22号文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医务处论证批准有使用率专有

指标的科室，使用率超专有指标扣5分

（2）科室现住院用抗菌药物患者微生物培养和其它病原学检查送检率：

低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。

（3）外科科室Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分（4）科室现住院用抗菌药物患者的病程记录中抗菌药物的相关记录，1例病人无抗菌药物记录扣1分，有记录但内容不全（要求记录应用抗菌药物适应症、品种、剂量、疗程、更改、停用）1例病人扣0.5分，该项累计扣至3分有记录本且自2012年1《抗菌药物应用管理工作记录本》（5分）月起每月按上述要求记医目前科室用自建本，以后换发统一用本，记录内容包含科室管理措施、用抗菌药物病人住院号、录得5分。

缺1个月记录务主要抗菌药物品种（用特殊使用级药物必须登记），登记标本送检病人住院号，Ⅰ类手术切口病扣2分，1个月有记录但处人住院号及预防使用抗菌药品种和疗程，每月自查及整改，医院发布通知等，要体现出工作持续内容不全扣1分，累计扣改进4分。

无记录本扣5分。

药剂科、医务处检查监控临床科室指标（10分）a、科室处方合格率（2分）药剂b、科室抗菌药物使用强度（3分）科、医c、处方、医嘱合理性点评（3分）务处d、Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物合理性点评（2分）1、出院病历按时归档1、出院病历超出7个工评审A级指标：

出院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，在7个工作日之内回归病案科100%。

作日未归档累计扣分不每月初第一周检查上月出院病历归档情况，超出7个工作日未归档1份病历1天扣0.5分设上限医务3、病历管2、评审A级指标：

病案甲级率≥90%，无丙级病历2、乙、丙级病历累计扣处、病理（25分）每月汇总各科出院病历质量监控情况，乙级病历每份扣5分，丙级病历，每份扣10分分不设上限案室3、因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次2分3、个人原因，申请电子4、病案首页主要诊断选择合理性（10分）科室病案首页主要诊断选择合理率≥90%，得10分，病历解锁累计扣分不设每降低5个百分点扣1分，10分扣完为止上限单病种质量管理（5分）4、单病种、有卫生部单病种质控任医临床路径务的科室检查该项。

务

（1）诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型

（10分）处设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（1.5分），一项达不到卫生部标准，可扣至1.5分

（2）治疗质量指标：

好转率、病死率（1.5分）（一项达不到标准扣至1.5分）（3）效率指标：

平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）（4）常用指标：

平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）

（2）查《临床路径个案登记本》，登记进入临床路径全部住院号及疾病临床路径质量管理（5分）诊断，并与出院登记本进医

（1）效率指标：

平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）行核对，入组率＜50%扣2务