特种设备生产许可申请书及填写模板.docx

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特种设备生产许可申请书及填写模板

特种设备生产许可申请书

编号：

TS

申请单位：

设备种类:

□锅炉□压力容器□安全附件

□压力管道□电梯□起重机械

□客运索道□大型游乐设施

□场（厂）内专用机动车辆

许可项目：

□设计□制造□安装□修理

申请类别：

□首次申请□延续□增项□减项

申请日期：

北京市市场监督管理局制

申请单位基本情况

单位名称

所在国

所在省（市、区）

所在市（地）

所在区（县）

单位注册地址

统一社会信用代码

法定代表人

邮政编码

电话

传真

电子邮箱

互联网网址

经济类型

所属行业

批准成立机关

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

注册资金（万元）

技术负责人

管理者代表

质量保证负责人

总人数

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址

统一社会信用代码

法定代表人

代理负责人

电话

电子邮箱

传真

共页第1页

申请许可目录

许可

类别

许可

项目

许可

子项目

许可参数

（型号）

代表设备

（限制范围、典型设备）

原有

许可

新申请

许可

型式试验单位

单位办公地址：

单位制造地址：

单位主管部门意见

主管部门负责人：

单位（公章）日期：

共页第页

共页第页

申请单位资源

占地面积（m2）

厂房面积（m2）

曝光室面积（m2）

设计人员数

安装改造修理作业人员数

检查人员数

无损检测人员数

焊接人员数

电气工程师人员数

机械工程师人员数

其他专业人员数量

年产值（万元）

分支施工单位情况

单位名称

负责人

单位地址

法人性质

分包、外协情况

分包、外协项目

分包、外协单位名称

统一社会信用代码

申请单位质量保证负责人（签字）：

日期：

TSZS004-2003

共页第页

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

备注

企业承诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

5、当前没有对办理安装改造修理许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。

企业法定代表人（签字）：

（单位公章）

年月日

特种设备生产许可申请书

编号：

TS

申请单位：

北京××生产厂

设备种类:

□锅炉□压力容器□安全附件

□压力管道□电梯□起重机械

□客运索道□大型游乐设施

□场（厂）内专用机动车辆

许可项目：

□设计□制造□安装□改造□修理

申请类别：

□首次申请□延续□增项□减项

申请日期：

2021年××月××日

申请单位基本情况

单位名称

北京××生产厂

所在国

中国

所在省

北京

所在市（地）

所在区（县）

××区

单位注册地址

北京市××区××街×××号

统一社会信用代码

110××××

法定代表人

徐××

邮政编码

102200

电话

（010）88888888

传真

（010）88888888

电子邮箱

aa@

互联网网址

经济类型

私营

所属行业

批准成立机关

成立日期

1999/06/28

开始工作日期

1999/08/28

固定资产（万元）

600

注册资金（万元）

500

技术负责人

刘××

管理者代表

张XX

质量保证负责人

杨××

总人数

100

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址

统一社会信用代码

法定代表人

代理负责人

电话

电子邮箱

传真

共页第1页

申请许可目录

（在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）

许可

类别

许可

项目

许可

子项目

许可参数

（型号）

代表设备

（限制范围、典型设备）

原有

许可

新申请

许可

型式试验单位

制造单位许可

起重机械制造

桥式、门式起重机（B）

XXX

G＞20t

○

XXX

制造单位许可

起重机械制造

机械式停车设备

XXX

G＞10t

√

XXX

单位办公地址：

北京市××区××街×××号

单位制造地址：

北京市××区××街×××号

单位主管部门意见

说明：

有主管部门的，由主管部门签署意见并加盖公章；无主管部门的，写明无上级主管部门并由本单位主管领导签字或签章后，加盖本单位公章。

主管部门负责人：

单位（公章）日期：

共页第页

共页第页

申请单位资源

占地面积（m3）

27000.00

厂房面积（m3）

5820.00

曝光室面积（m3）

20.00

设计人员数

2

特种设备作业人员数

30

检查人员数

5

无损检测人员数

2

焊接人员数

10

电气工程师人员数

5

机械工程师人员数

5

其他专业人员数量

15

年产值（万元）

800

分支施工单位情况

单位名称

负责人

单位地址

法人性质

分包、外协情况

分包、外协项目

分包、外协单位名称

统一社会信用代码

无损检测

北京市XXX特种设备测试所

110

申请单位质量保证负责人（签字）：

日期：

TSZS004-2003

共页第页

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

企业概况

营业执照

组织机构代码证书

备注