监理质检表格A监表.docx
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监理质检表格A监表
.A-01
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
施工放样报验单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
致（测量监理工程师）：
根据合同要求，我们已经完成（起止桩号或工程部位）的施工放样，清单如下，请予审查
附件：
1.测量及放样资料；[]
2.导线点、水准点调整情况及一览表；[]
3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。
[]
合同段项目技术负责人：
年月日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
查验结果：
合同段测量工程师：
年月日
测量监理工程师意见：
签字：
年月日
A-02
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
施工组织设计报审表
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
致（高级驻地监理工程师）：
现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：
1.施工进度计划、CPM网络/横道图；
2.详细施工方法、顺序、时间；
3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排；
4.资金流动计划；
5.项目管理组织设置及人员分工；
6.施工安排和方法总说明；
7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。
合同段项目经理：
年月日
施工单位审查意见：
施工单位总工程师：
年月日
高级驻地监理工程师审查意见：
签字：
年月日
总监办工程科审核意见：
签字：
年月日
总监理工程师审批意见：
签字：
年月日
注：
施工合同段完成报批后，报总承包核备。
A-03
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
重大（专项）施工技术方案申报批复单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
致（监理工程师）：
现报上以倮田大桥高墩工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明（见附件），请予审查和批准。
附件：
以倮田大桥高墩施工专项施工方案
合同段项目技术负责人：
年月日
[]审定
[]转报
[]同意附言：
[]修改后再报
[]不同意
总承包单位项目技术负责人：
年月日
[]审定
[]转报
[]同意附言：
[]修改后再报
[]不同意
专业监理工程师：
年月日
[]审定
[]转报
[]同意附言：
[]修改后再报
[]不同意
高级驻地监理工程师：
年月日
总监办意见：
签名：
年月日
A-04
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
合同段工程开工申请批复单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
致（高级驻地监理工程师）：
根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，我要求该项工作正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划完工日期：
附件：
1.承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料的进场情况，临时设施的修建等说明
2．总体施工组织设计报审表；
3.施工技术方案报审表；
4.施工放样报验单；
5.主要进场材料、设备报验单；
6.总体工程进度计划。
合同段项目经理：
年月日
高级驻地监理工程师意见：
签字：
年月日
总监办意见：
签字：
年月日
A-05
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
分部（项）工程开工申请批复单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
开工项目：
桩号：
建议开工日期：
计划完工日期：
此项工程负责人：
附件：
1.施工放样报验单；
2.进场材料、设备报验单；
3.分项工程月进度计划。
4.………………
合同段项目经理：
年月日
专业监理工程师意见：
签字：
年月日
高级驻地监理工程师意见：
签字：
年月日
A-06
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
建筑材料报验表
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
致（试验监理工程师）：
下列建筑材料经自检测符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：
1.材料出厂质量保证书；
2.材料自检试验单。
合同段试验负责人：
年月日
材料名称
材料厂地
拟于用何处
本批材料数量
施工单位的试验
试样来源
取样方式
试样数量
取样地点、日期
试验人员、日期
试验结果
材料预计
进场日期
致（施工单位）：
上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，试验的结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。
试验监理工程师：
年月日
A-07
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
施工日志
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
工程名称：
气温（最高：
℃最低：
℃）
工程地点：
气象：
当日施工工程状况、持续时间及完成情况：
人
员
工种
工地分段
总数
桩号
数量
桩号
数量
总计
设备名称
型号
在场数量
工作数量
停置数量
设备停置原因
备注
检查和试验：
材料进场和储存：
施工现场负责人：
质检负责人：
日期：
A-08
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
安全施工日志
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
工程名称：
气温（最高：
℃最低：
℃）
工程地点：
气象：
检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：
处理意见：
安全员：
日期：
安全负责人：
日期：
A-9
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
监理日志
监理单位：
编号：
监理机构
合同号
记录人
日期
审核人
日期
天气
各合同段主要施工项目简述
监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）
就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述：
监理日志的审核人一般为驻地高监（总监）
A-10
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程项目巡视记录
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
施工单位
合同号
巡视监理
日期
审核人
日期
起始时间
终止时间
巡视范围、主要部位、工序
施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述
巡视人主要巡检数据记录
巡视人发现的问题及处理情况简述
监理员的巡视记录由本专业组长审核，专业监理工程师的巡视记录由驻地高监（总监）审核
A-11
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程项目旁站记录
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
施工单位
合同号
旁站监理
日期
专业监理工程师
日期
到场时间
离场时间
质检人员
部位或桩号
天气情况
旁站工序或主要工作内容
施工过程简述
监理工程简述
主要数据记录
发现问题及处理结果
A-12
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
安全监理日志
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
施工单位
合同号
记录人
审核人
日期
天气
起始时间
终止时间
检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：
处理意见：
A-07
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
检验申请批复令
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
工程项目
桥涵工程
工程地点及桩号
AK0+280涵洞台身
具体部位
台身
要求到现场检验时间
申报内容：
砂浆强度、涵台断面尺寸、竖直度或斜度、顶面高程
质量证明附件：
1、涵台现场质量检验报告单CHD-02
2、桥涵墩（台）原始记录DZ-09
3、圬工砌体施工原始记录DZ-03
4、施工放样测量记录表DZ-20
5、水准测量记录DZ-21
合同段技术负责人签字：
日期：
监理人员签收：
日期：
批复内容：
专业监理工程师签字：
日期：
施工单位签字：
收到日期：
A-09
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
中间交工证书
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）
桥涵工程
K77+120涵洞台身
台身
420-2-bM7.5浆砌片石302.4M³
合同段签字
申请日期
施工总承包单位
日期
监理接收人
接收日期
监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论
监理机构签字
日期
合同段签字
日期
A-15
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工地会议纪要
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
B-B3-B20-008
时间：
2010年3月2日
地点：
20标合同段工地现场
主持人：
王国瑞
纪要内容提要
关于水盘高速公路第20合同段K78+080-K78+480右侧边坡、K80+600段塌方、大取鼓大桥0号台塌方等问题的处理
参加者
业主
监理人员
设计院
地方政府
施工总承包单位
施工单位
其他人员
记录整理人：
本次会议纪要共页
抄送：
高级驻地监理工程师：
日期：
合同段项目经理：
日期：
A-16
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
变更设计通知单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
变更设计理由：
总监理工程师办公室签发：
日期：
年月日
A-17
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程变更申请表
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
变更等级
重大变更[]较大变更[]一般变更[]
报告日期
变更设计桩号、内容
变更设计前后工程数量及主要技术指标
工程项目
单位
单价
原设计数量
变更后
数量
估计变更
费用
变更设计情况（估计费用）
附件：
变更提出单位意见：
签字：
设计代表意见：
签字：
施工总承包单位意见：
签字：
驻地高监意见：
签字：
总监办意见：
签字：
业主单位意见：
签字：
A-18
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程变更令
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
工程桩号、部位
变更等级
重大变更[]较大变更[]一般变更[]
变更理由及详细说明：
以此变更令估算数量为限，工程完工由驻监办据实计量。
清单号
变更项目
单位
单价
变更数量
（+，-）
估计变更金额（元）
合计
驻地监理工程师：
日期：
施工总承包单位：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主：
日期：
A-19
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程联系单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
约定单位
被约单位
路线名称
工程项目
桩号
日期
年月日
联系内容：
签发
递交日期
年月日
收件人
收件日期
年月日
签回意见：
签字：
日期：
年月日
A-20
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程奖励通知单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
（单位名称）:
（奖罚内容）
特此通知！
A-21
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程违约处罚通知单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
（单位名称）:
（奖罚内容）
特此通知！
A-22
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
返工通知书
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
你单位施工的工程
部位，违反（违章内容、依据）
。
经研究决定，即日起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进质量，经自检合格后，通知驻地监理工程师核验。
特此通知！
监理工程师：
年月日
合同段项目经理：
年月日
返工通知书同时抄送一份至施工总承包单位，并要求施工总承包单位督促施工单位执行。
A-23
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
监理指令单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
签发人
日期
致：
（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）
请于年月日前回复
抄报（送）：
签收人
日期
A-24
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程暂时停工指令
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
停工依据：
停工范围：
停工原因：
停工日期：
年月日时
停工后应做如下处理：
驻地监理工程师：
日期：
合同段项目经理：
日期：
工程暂时停工指令同时抄送一份至施工总承包单位，并要求施工总承包单位督促施工单位执行。
A-25
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
复工申请单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
致（监理工程师）_______________________:
鉴于_______________________________________________________（工程名称）
工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。
附件：
具备复工条件的说明情况。
合同段项目经理：
年月日
监理工程师的意见：
[]具备复工条件，另发复工指令。
[]不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。
其他：
监理工程师：
年月日
注：
申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指
签发停工令的人。
A-26
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
复工指令
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
复工依据：
复工范围：
复工原因：
复工日期：
年月日时
复工应做如下工作：
监理工程师：
日期：
合同段项目经理：
日期：
注：
复工指令需同时抄送一份至施工总承包单位，形成档案资料的闭合。
A-27
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程质量事故处理报告单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
工程名称：
时间：
桩号：
原因：
性质：
造成损失：
应急措施：
处理意见：
合同段项目经理：
年月日
施工总承包单位意见：
技术负责人签字：
年月日
驻地监理工程师意见：
签字：
年月日
总监办意见：
签字：
年月日
业主意见：
签字：
年月日
A-28
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
工程质量（安全）事故报告单
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
致（高级驻地监理工程师）：
年月日，在工程发生事故，现报告如下：
1、事故发生的工程部位、性质和类型；
2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：
3、事故责任分析：
4、现场补救措施及造成损失：
5、初步处理意见：
现场负责人：
年月日项目经理：
年月日
A-29
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
公路工程重大质量事故快报
施工单位：
中铁十局集团第二工程有限公司合同号：
20
施工总承包单位：
贵州省公路桥梁工程总公司/中交第二航务工程局有限公司
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
工程名称
发生时间
发生地点
实物工作量
结构类型
伤亡情况
直接经济损失
万元
建设单位
设计单位名称及资质等级
施工单位名称及资质等级
监理单位名称及资质等级
监督单位名称
事故经过及初步原因分析
采取措施
填报单位：
（盖章）报告人：
年月日
A-30
贵州水盘高速公路有限公司建设项目
六盘水至盘县高速公路
公路工程质量事故月报表
施工单位：
合同号：
施工总承包单位：
监理单位：
升级会员 