医院排放污染物许可证申请表.docx
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医院排放污染物许可证申请表
山西省排放污染物许可证
申请表
申请单位：
企业地址：
联系人：
联系方式：
山西环境保护厅制
排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料
序号
材料名称
要求
缺漏否
缺漏说明
1
企业出具的申请文件（一个月内有效）
原件
2
排放污染物许可证申请表（1份）
原件
3
主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书）
复印件
4
建设项目环境影响评价批复文件
复印件
5
建设项目竣工环境保护验收批复文件
复印件
6
环评报告书（表）审批稿
原件
7
污染物排放监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）
原件
8
企业组织机构代码证（主本、副本）
复印件
9
企业工商营业执照（主本、副本）
复印件
10
法人代表、经办人身份证
复印件
备注
（一）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别放入word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；
（二）领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
一、申请单位基本情况
单位名称（公章）
行政区划代码
行业类别
行业代码
法定代表人
联系电话
邮政编码
联系人
手机
电子邮箱
详细地址
企业地
理位置
经度
纬度
排污许可证类型
排污许可证
项目类型
新建项目
主要产品
生产情况
名称
设计床位
实际床位
计量单位
主要能源
消耗情况
名称
设计年消耗量
上年实际消耗量
计量单位
硫份（%）
主要原辅
材料用量
名称
设计年消耗量
上年实际消耗量
计量单位
一、申请单位基本情况
主要原辅
材料用量
用水基本情况
类型
分类
设计用量
（万吨/年）
实际用量
（万吨/年）
取水量
地下水
地表水
城镇供水
其他
重复用水量
重复用水量
重复使用率
工业用水量
总计
说明：
多个分厂时可另附页填报。
二、生产线或项目基本情况
生产线或项目名称
主要生产设施基本情况
名称
设计规模
计量单位
项目
审批
情况
审批类型
部门
文件号
发文时间
总量核定
环评审批
试生产批复
竣工环境保护验收
备注
说明：
每生产线或项目填报一页，此表可续。
三、废水生产设施（排污环节）
生产设施
（排污环节）
排污口编号
排放去向类型
受纳水体
处理设施建成投运日期
（年/月/日）
设计处理能力
（吨/日）
排放污染物名称
执行排放标准
排放口
中心位置
经度
纬度
污水处理方法名称
污水处理方法流程
备注
说明：
1.此表按照生产设施或排污环节填报，各生产设施或排污环节各填报一页；
2.不同生产设施或排污环节可对应同一排污口；
3.排放口编号要与表五一致，此表可续。
四、废气生产设施（排污环节）
生产设施
（排污环节）
排放筒编号
排放筒高度（米）
排放污染物名称
排放执行标准
排放筒
中心位
置
经度
纬度
治理设施类型
治理设施工艺名称
设计去除效率（%）
投运日期
脱硫
脱硝
除尘
治理工艺描述
备注
说明：
1.此表按照生产设施或排污环节填报，各生产设施或排污环节各填报一页；2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒；
3.排放筒编号要与表六、表七一致，此表可续。
五、废水污染物排放表
废水污染物排放总表
数据来源
废水年排放总量
（万吨/年）
化学需氧量（COD）（吨/年）
氨氮（吨/年）
排放筒数量（个）
总量
核定
环保部门
核定总量
其中：
无偿占有
有偿购买
环评影响评价文件①
监测报告
废水污染物排放分表
排放口编号
生产设施
（排污环节）
污染物名称③
环境影响评价文件①
执行排放标准②
监测报告
有无在线监测
浓度
排放量
浓度
单位产品基准排水量
浓度
排放量
废水排放量①
--
--
--
--
说明：
1、表中①指环境影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；2、表中②参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、表中③列可根据实际排放污染物进行修改及增删行；4、废水排放浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/吨产品；5、此表可续页
六、废气污染物排放表
废气污染物排放总表
数据来源
二氧化硫
（吨/年）
烟尘
（吨/年）
氮氧化物
（吨/年）
排放筒数量
（个）
总量
核定
环保部门
核定总量
其中：
无偿占有
有偿购买
环评影响评价文件①
监测报告
废气污染物排放分表
排放筒编号
生产设施
（排污环节）
设计烟气排放量①
年运行时间①（小时）
污染物
名称③
环境影响评价文件①
执行排放标准②
监测报告
有无在线监测
浓度
排放量
浓度
速率
单位产品排放量
浓度
速率
排放量
1
说明：
1、表中①指环境影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度；2、表中②参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、烟气排放量单位为“标立方米/小时”，排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；4、表中③污染物名称可根据污染物排放情况增删行；5、此表可续页。
废气无组织排放量
废气排放装置名称
污染物名称
排放浓度
（毫克/立方米）
排放量
（吨/年）
说明：
浓度单位：
苯并（a）芘（微克/立方米）；排放量单位：
苯并（a）芘（千克/年）
七、生产工艺流程简图及排污节点
简要描述
流程简图
（此表可续）
八、环境管理情况
说明：
填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况。
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