江苏省双创计划-项目申报书-2014.doc
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附件1
江苏省“双创计划”人才申报书（A类）
引进人才姓名
创办企业名称（盖章）
所在地区市县（市、区）
单位地址邮编
联系人电话传真
申报日期年月日
江苏省人才工作领导小组办公室
2014年2月制
填表须知
一、本申报书（A类）适用于引进自主创业人才填写。
二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。
三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。
四、申报书第一部分“自主创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。
五、本申报书一式三份，与其他申报材料合订成册。
一、自主创业人才基本情况
姓名
性别
出生年月
照片
学位
专业学科领域
职称
国籍
执业资格
身份证或护照号
有无海外学习或工作经历
承担项目
承担项目经费（万元）
承担项目时间
移动电话
E-mail
来苏创业前生活和工作地
来苏时间
入选省级以上引才计划
情况
是否入选国家“千人计划”
□是□否
如“是”
入选年度
申报省份
类别
是否入选省“博士计划”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选省“双创团队计划”
□是□否
如“是”
入选年度
入选地方引才计划支持
情况
入选年度
计划名称
计划级别
资助金额（万元）
□市级
□县级
资助金额总计（万元）
学习（从高中起）和工作经历
起止时间
学校或工作单位
身份或职务
取得学历（学位）和资质证书情况
证书名称
发证机关
发证时间
来苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况
名称
专利或软件著作权号
本人权益
与创业项目关联度
□专利权人
□发明人
□独占实施许可
□核心技术
□涉及部分技术
□无关
以往所从事工作经历和业绩
（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内）
来苏实施创业的科技成果水平、知识产权情况，以及本人近五年的创业设想与愿景
（限800字内）
二、所创办企业基本情况
企业名称
法定代表人
注册资金
万元
营业执照注册号
纳税人识别码
社保代码
组织机构代码
是否上市公司
□是□否
项目产品领域
上市公司代码
上市时间
上市地点
企业在职工人数
其中（单位：
人）
研究生
本科
大专及以下
是否为省级以上高新技术企业
□是□否
获国际认证情况
产业领域
□新能源□新材料□生物技术□新医药□节能环保
□软件和服务外包□物联网和新一代信息技术□纳米技术
□文化产业□现代农业□光机电一体化□电子信息□其他
所处创新创业载体
□大学科技园□软件园□留学生创业园□科技创业服务中心
□高新技术开发区□文化产业示范基地□其他（均需为市级以上）
公司股本
结构
总股本资金（万元）
本人资金投入（万元）
本人知识产权作价（万元）
本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比
%
风险投资公司股本金
风险投资公司名称
投资金额
持股比例
万元
%
其它（自然人、地方政府）
投资金额
占公司总股本比例
万元
%
总资产
万元
贷款总额
万元
信用等级
承担市级以上科技项目情况
项目名称及编号
立项批准部门
科技投入与效益情况
2011年
2012年
2013年
研发投入
万元
万元
万元
创新项目已实现收入
万元
万元
万元
实现税收
万元
万元
万元
社保人数
人
人
人
—19—
三、创业计划书简要介绍
（主要介绍企业持有关键技术和产品的特点、水平和优势，企业长期目标和阶段目标，市场定位与营销策略，财务预估和风险预估等，限1500字内）
以上及所附有关创业人才本人和创办企业情况完全属实。
创业人才本人签字：
企业盖章
年月日
四、地方对创业企业和创业者支持情况
（地方政府及所在创业载体对创业企业及人才给予场地、生活、资金等支持情况，限400字内）
五、推荐意见
县（市、区）人
才工作领导小组
意见
盖章
年月日
省辖市人才工作
领导小组意见
盖章
年月日
附件2
江苏省“双创计划”人才申报书（B类）
引进人才姓名
申报单位名称（盖章）
所在地区市县（市、区）
单位地址邮编
联系人电话传真
申报日期年月日
江苏省人才工作领导小组办公室
2014年2月制
填表须知
一、本申报书（B类）适用于企业引进高层次研发或管理人才填写。
二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。
三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。
四、申报书第一部分“引进人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。
五、本申报书一式三份，与其他申报材料合订成册。
一、引进人才基本情况
姓名
性别
出生年月
照片
学位
专业学科领域
职称
国籍
执业资格
身份证或护照号
有无海外学习或工作经历
承担项目
承担项目经费（万元）
承担项目时间
来苏前生活和工作地
来苏前工作单位
来苏后在企业担任职务
是否全职（已参加社保）
□是□否
来苏时间
移动电话
E-mail
申报单位给予
薪酬
年薪（万元）
申报单位代扣
代缴个人所
得税
总计（元）
月均（万元）
月均（元）
入选省级以上引才计划情况
是否入选国家“千人计划”
□是□否
如“是”
入选年度
申报省份
类别
是否入选省“博士计划”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选省“双创团队计划”
□是□否
如“是”
入选年度
入选地方引才计划支持情况
入选
年度
计划名称
计划级别
资助金额（万元）
□市级
□县级
资助金额总计（万元）
学习（从高中起）和工作经历
起止时间
学校或工作单位
身份或职务
取得学历（学位）和资质证书情况
证书名称
发证机关
发证时间
来苏实施创新的科技成果所拥有的自主知识产权情况
名 称
专利或软件著作权号
本人权益
获省级以上科技奖励情况
奖励名称
颁奖单位
获奖时间
本人排名
以往从事研究开发工作经历和业绩
（主要介绍创新人才以往作为主要完成人承担有关研究开发任务的情况，包括在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益，限1500字内）
二、引进人才的作用和贡献
（主要反映引进人才承担的工作、预期取得的成效和近三年的目标，限800字内）
三、引进人才企业基本情况
单位名称
法定代表人
注册资金
万元
在职职工数
人
组织机构码
营业执照注册号
纳税人识别码
社保代码
是否上市公司
□是□否
上市时间地点
上市公司代码
重大科技基础
设施情况
（□国家级 □省级）工程技术研究中心 （□国家级 □省级）重点实验室 （□国家级 □省级）公共技术服务平台 （□国家级 □省级）企业技术中心 □省级重点研发机构 □其他
引进人才
项目领域
□新能源□新材料□生物技术□新医药□节能环保
□软件和服务外包□物联网和新一代信息技术□纳米技术
□文化产业□现代农业□光机电一体化□电子信息□其他
企业资质
情况
□国家“千人计划”和“万人计划”专家、省“双创计划”人才创（领）办□省“333工程”培养对象、省“科技企业家”、省“产业教授”创（领）办□拥有企业院士工作站、博士后科研工作站（创新实践基地）、研究生工作站、技术中心、工程中心或工程技术研究中心□有创新型企业、科技型企业等省级认定资质□高新技术企业□部门、市、县（市、区）、园区引才计划资助过的企业
科技投入与
效益情况
2011年
2012年
2013年
研发投入
万元
万元
万元
项目产品
销售收入
万元
万元
万元
实现税收
万元
万元
万元
参加社保人数
人
人
人
近两年来承担省级以上重大科
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