江苏省双创计划-项目申报书-2014.doc

1、附件1江苏省“双创计划”人才申报书（A类）引进人才姓名 创办企业名称（盖章） 所 在 地 区 市 县（市、区）单 位 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 申 报 日 期 年 月 日 江苏省人才工作领导小组办公室2014年2月制填 表 须 知一、本申报书（A类）适用于引进自主创业人才填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打“”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、申报书第一部分“自主创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。五、本申报书一式三份，与其他

2、申报材料合订成册。一、自主创业人才基本情况姓 名性 别出生年月照 片学 位专业学科领域职 称国 籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历承担项目承担项目经费（万元）承担项目时间移动电话E-mail 来苏创业前生活和工作地来苏时间入选省级以上引才计划情 况是否入选国家“千人计划” 是 否如“是”入选年度申报省份类 别是否入选省“博士计划” 是 否如“是”入选年度是否入选省“双创团队计划” 是 否如“是”入选年度入选地方引才计划支持情 况入选年度计划名称计划级别资助金额(万元)市级县级资助金额总计（万元）学习（从高中起）和工作经历起 止 时 间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）和资质证

3、书情况证 书 名 称发证机关发证时间来苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名 称专利或软件著作权号本人权益与创业项目关联度专利权人发明人独占实施许可核心技术涉及部分技术无关以往所从事工作经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内）来苏实施创业的科技成果水平、知识产权情况，以及本人近五年的创业设想与愿景（限800字内）二、所创办企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元营业执照注册号纳税人识别码社保代码组织机构代码是否上市公司是否项目产品领域上市公司代码上市时间上市地点企业在职工人数其中（单位：人）研究生本科大专及以下是否为省级以上高新技术企业是否获国际认证情

4、况产业领域新能源 新材料 生物技术 新医药 节能环保 软件和服务外包 物联网和新一代信息技术 纳米技术文化产业 现代农业 光机电一体化 电子信息 其他所处创新创业载体大学科技园 软件园 留学生创业园 科技创业服务中心高新技术开发区 文化产业示范基地 其他（均需为市级以上）公司股本结构总股本资金（万元）本人资金投入（万元）本人知识产权作价（万元）本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比%风险投资公司股本金风险投资公司名称投资金额持股比例 万元 %其它（自然人、地方政府）投资金额占公司总股本比例 万元 %总资产 万元贷款总额万元信用等级承担市级以上科技项目情况项目名称及编号立项批准部门科技投入与效

5、益情况2011年2012年2013年研发投入万元万元万元创新项目已实现收入万元万元万元实现税收万元万元万元社保人数人人人 19 三、创业计划书简要介绍（主要介绍企业持有关键技术和产品的特点、水平和优势，企业长期目标和阶段目标，市场定位与营销策略，财务预估和风险预估等，限1500字内）以上及所附有关创业人才本人和创办企业情况完全属实。创业人才本人签字： 企业盖章年 月 日四、地方对创业企业和创业者支持情况（地方政府及所在创业载体对创业企业及人才给予场地、生活、资金等支持情况，限400字内）五、推荐意见 县（市、区）人才工作领导小组意 见 盖 章年 月 日省辖市人才工作领导小组意见 盖 章年 月

6、日附件2江苏省“双创计划”人才申报书（B类）引进人才姓名 申报单位名称（盖章） 所 在 地 区 市 县（市、区）单 位 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 申 报 日 期 年 月 日江苏省人才工作领导小组办公室2014年2月制填 表 须 知一、本申报书（B类）适用于企业引进高层次研发或管理人才填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打“”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、申报书第一部分“引进人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。五、本申报书一式三份

7、，与其他申报材料合订成册。一、引进人才基本情况姓 名性 别出生年月照 片学 位专业学科领域职 称国 籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历承担项目承担项目经费（万元）承担项目时间来苏前生活和工作地来苏前工作单位来苏后在企业担任职务是否全职（已参加社保）是 否来苏时间移动电话E-mail申报单位给予薪酬年薪(万元)申报单位代扣代缴个人所得 税总计（元）月均(万元)月均（元）入选省级以上引才计划情况是否入选国家“千人计划” 是 否如“是”入选年度申报省份类 别是否入选省“博士计划”是 否如“是”入选年度是否入选省“双创团队计划” 是 否如“是”入选年度入选地方引才计划支持情况入选年度计划名

8、称计划级别资助金额（万元）市级县级资助金额总计（万元）学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称发证机关发证时间来苏实施创新的科技成果所拥有的自主知识产权情况名 称专利或软件著作权号本人权益获省级以上科技奖励情况奖 励 名 称颁奖单位获奖时间本人排名以往从事研究开发工作经历和业绩（主要介绍创新人才以往作为主要完成人承担有关研究开发任务的情况，包括在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益，限1500字内）二、引进人才的作用和贡献（主要反映引进人才承担的工作、预期取得的成效和近三年的目标，限800字内）三、引进人才企业基本情况单

9、位名称法定代表人注册资金万元在职职工数人组织机构码营业执照注册号纳税人识别码社保代码是否上市公司是否上市时间地点上市公司代码重大科技基础设施情况（国家级省级）工程技术研究中心（国家级省级）重点实验室（国家级省级）公共技术服务平台（国家级省级）企业技术中心省级重点研发机构其他引进人才项目领域新能源 新材料 生物技术 新医药 节能环保 软件和服务外包 物联网和新一代信息技术 纳米技术文化产业 现代农业 光机电一体化 电子信息 其他企业资质情 况国家“千人计划”和“万人计划”专家、省“双创计划”人才创（领）办 省“333工程”培养对象、省“科技企业家”、省“产业教授”创（领）办 拥有企业院士工作站、博士后科研工作站（创新实践基地）、研究生工作站、技术中心、工程中心或工程技术研究中心 有创新型企业、科技型企业等省级认定资质 高新技术企业 部门、市、县（市、区）、园区引才计划资助过的企业科技投入与效益情况2011年2012年2013年研发投入 万元万元万元项目产品销售收入万元万元万元实现税收万元万元万元参加社保人数人 人 人近两年来承担省级以上重大科