完整版放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告.docx

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完整版放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告.docx

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完整版放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告

辐射工作单位

放射性同位素与射线装置安全和防护状况

年度评估报告

（　　　　年度）

单位名称：

（盖章）

时间：

甘肃省环境保护厅制

编写说明

1、年度评估报告由辐射工作单位的环保、保卫、辐射设备使用或监管者联合负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。

2、评估报告一式俩份，每年1月31日前上报。

区环保部门和辐射工作单位各一份。

３、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。

如：

辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。

一、辐射安全许可证

辐射安全许可证（正本）复印件

粘贴处

二、辐射安全许可证

辐射安全许可证（副本）复印件

（只需有发证部门填写内容的页面）

粘贴处

三、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）

企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）复印件

粘贴处

四、法定代表人（主要负责人）身份证复印件

法定代表人（主要负责人）身份证复印件

粘贴处

（加盖本单位公章）

五、联系方式

法定代表

（主要负责）人

姓名

职务

固定电话

移动电话

辐射安全与防护管理机构及负责人

机构名称

负责人

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

辐射设备使用或监管人员

姓名

职务

所在部门

学历

固定电话

移动电话

专职（兼职）

环境保护人员

姓名

职务

所在部门

学历

固定电话

移动电话

六、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总

放射源数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

合计

非密封放射性物质

工作场所等级

（在相应等级下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级以下

射线装置数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

合计

辐射工作人员数量

总数

辐射安全与防护管理人员数

七、基本情况（放射性同位素与射线装置台帐）

放射源台帐

活动种类

核素

活度（Bq）

分类

数量

出厂时间

放射源编码

位置

射线装置台帐

活动种类

名称

型号

分类

用途

管电压/管电流

位置

填表说明：

活动种类分为：

生产、销售、使用，放射源分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射线装置分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，表格可根据辐射设备数量自行添减。

八、辐射安全和防护设施的运行与维护情况

工作场所

运行记录情况

完整□不健全□无□

安全联锁装置

共有□套有效□套无□

屏蔽状况

良好□不合理□主要问题是：

无□

放射源贮存库

独立□不独立□无□

辐射警示标志

有□无□

辐射中文警示说明

有□无□

作业规范情况

规范□一般□不规范□

电视监控

有□无□

贮源库

贮源库三铁一器

保险箱□防盗门□110联网报警器□

电视监控

有□无□

布局

合理□不合理□

辐射警示标志

有□无□

通风

良好□差□

警示灯或说明

有□无□

表面

有污染□无污染□

警戒线

有□无□

放射性废物

废放射源数量

贮存情况

废物性状、重量

贮存情况

其他

贮存情况

九、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况

检查项目

检查内容

符合

基本

符合

不符合

备注