华西医院ICU病室感染控制SOP.docx
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华西医院ICU病室感染控制SOP
华西医院ICU病室感染控制SOP
ICU2008
一、工作人员管理
1.工作服：
可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。
不建议常规穿隔离
衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分
泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
2.口罩：
接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴
一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴
N95口罩。
当口罩潮湿或有污染时应立即更换。
3.鞋套或更鞋：
进入病室可以不换鞋。
但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显
时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。
4.工作帽：
一般性接触病人时，不必戴帽子。
无菌操作或可能会有体液喷溅时，须
戴帽子。
5.手套：
接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、
体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。
护理病
人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位
时要更换手套。
特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应
戴双层手套。
6.手卫生：
应严格执行手卫生标准。
下列情况应进行手卫生：
接触病人前、接触病
人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的
物品后。
建议酒精擦手液（ABHR）消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。
当手上
有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。
摘掉手套之后、医护操作在同一病人
的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。
有耐药菌流行或暴发的ICU，
建议使用抗菌皂液洗手。
7.人员数量：
必须保证有足够的医护人员。
医师和护士人数与ICU床位数之比必
须为0.8~1：
1和2.5~3：
1以上。
8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
9.预防接种：
岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。
10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离
知识和技能的培训、监督。
二、病人管理
1．应将感染与非感染病人分开安置。
2．对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。
对于空气传播的
感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。
3．对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有
醒目的标识。
如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
4．对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，
固定人员。
5．接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。
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6．医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。
7．如无禁忌证，应将床头抬高30?
。
8．重视病人的口腔护理。
对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口
腔冲洗，每2～6小时一次。
三、访客管理
1.尽量减少不必要的访客探视。
2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。
访客着鞋较脏，或ICU
室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。
3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。
对于疑似有高传染性的感染如禽流感、
SARS等，应避免探视。
4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；
5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。
7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染
及其预防的基本知识。
四、建筑布局和相关设施的管理
1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用
房区域等，应相对独立。
2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。
设正压病室和负压
病室各1个。
设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。
尽量多设为单间
或分隔式病房。
223.ICU每病床使用面积不得少于9.5M，建议15～18M，床间距应在1米以上；单2人房间的每床使用面积建议为18～25M。
4.配备足够的手卫生设施。
医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。
采用脚踏式、
肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。
每张病床旁须放置
手部消毒装置（酒精擦手液）1套。
5.不主张在入口处设置风淋。
五、医疗操作流程管理
1.留置深静脉导管：
置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺
设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。
权衡利弊后选择合适
的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。
建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤。
更换
穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮
湿、松动、沾污时应更换。
对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，
选择另一穿刺点。
怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而
定期更换导管。
由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。
每天评
估能否拔除导管。
2.留置导尿：
尽量避免不必要的留置导尿。
插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减
少粘膜损伤。
对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。
不主张使用含消毒剂或抗
菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。
悬垂集尿袋，不可高
于膀胱水平。
保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还
需消毒。
每天评估能否拔除导尿管。
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3.气管插管/机械通气：
严格掌握气管插管或切开适应证。
使用呼吸机辅助呼吸的
病人应优先考虑无创通气。
对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。
呼吸机
螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。
湿化器添加水须使用无
菌水，每日更换。
螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使
冷凝水流向病人气道。
每天评估是否可以撤机和拔管。
4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换
而导致的污染机会。
对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换
1次，更换时应严格执行无菌操作。
必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并
告知病人协助及时报告发生的问题。
5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术
室中进行。
更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。
六、物品管理
1.呼吸机及附属物品：
500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦
拭，每天1次。
耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。
不耐
高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、
80?
～93?
消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。
亦可选择2%戊二醛、
氧化电位水、0.1％过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干
密闭保存备用。
不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
2.其他医疗仪器：
诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液
泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触
的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精
消毒。
对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该
专用，或一用一消毒。
3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，
每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。
电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75％
酒精擦拭消毒。
当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒
剂擦拭消毒。
为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，
应使用清水擦抹。
4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。
枕芯、被褥等
使用时应防止体液浸湿污染。
5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：
1000mg/L
含氯消毒剂浸泡30min。
七、环境管理
1.空气：
开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最
好方法。
洁净ICU，气体交换每小时至少12次。
普通ICU，建议开窗换气每日2～
3次，每次20～30min。
室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在
隐患。
动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，
并进行效果评价。
不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。
负压隔离病室气体
交换每小时至少6次。
2.墙面和门窗：
应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。
通常用清水擦洗即可，但
有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
各室抹布应分开
使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。
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3.地面：
所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每
天可用清水或清洁剂湿式拖擦。
对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必
须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2％过氧乙酸和
1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。
地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，
可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至
少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65?
10min）或消毒剂浸泡消毒。
4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
5.不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜
在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。
八、抗菌药物管理
参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。
九、废物与排泄物管理
1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。
2.拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下
水道。
否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。
3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。
医疗废物按照
《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由
指定机构集中无害化处理。
4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。
5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。
十、监测与监督
1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是
三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。
2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、
真菌等微生物检验和药敏试验。
3.应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。
4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀
疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生
物采样和检验。
5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时
纠正解决。
6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：
短期内同种病原体如MRSA、鲍曼
不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。
通过收集病例资
料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可
能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。
例如鲍曼不动杆菌常为ICU环
境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行
手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，
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