第五章 肾移植患者的护理.docx
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第五章肾移植患者的护理
第五章肾移植患者的护理
第一节肾移植概述
一、肾移植的概念
器官移植是指通过外科手段，将他人的具有活力的器官移植给病人以代替其病损器官的手术。
肾移植就是将具有活力的肾脏植入尿毒症患者体内，使其在患者体内发挥泌尿、排毒和分泌激素的作用，从而达到治疗尿毒症的目的。
二、肾移植的适应证
以下疾病发展至终末期导致尿毒症者，均为肾移植的适应证:
1.肾小球肾炎：
⑴局灶性节段性肾小球硬化症、⑵溶血性尿毒综合征；⑶膜增生性肾小球肾炎（Ⅰ型）；⑷膜增生性肾小球肾炎（Ⅱ型）；⑸过敏性紫癜（Henoch-Schonlein）；⑹IgA肾病；⑺抗肾小球基底膜肾炎；⑻膜性肾病。
2.慢性肾盂肾炎（返流性肾病）。
3.遗传性疾病：
⑴多囊肾；⑵髓质囊肿病；⑶肾炎（包括Alport’s综合征）；⑷结节性硬化。
4.代谢性疾病：
⑴糖尿病肾病；⑵高草酸盐沉积症；⑶胱氨酸病；⑷Fabry病；⑸淀粉样变；⑹痛风；⑺卟啉病。
5.梗阻性尿路疾病。
6.中毒性肾病：
⑴镇痛药中毒肾病；⑵滥用鸦片。
7.多系统疾病：
⑴系统性红斑狼疮；⑵血管炎；⑶进行性全身硬皮病。
8.肿瘤：
⑴Wilms’s瘤；⑵肾细胞癌；⑶偶发肿瘤；⑷骨髓瘤。
9.先天性疾病：
⑴先天性肾发育不良；⑵马蹄肾。
10不可逆性急性肾功能衰竭：
⑴皮质坏死；⑵急性肾小管坏死；⑶孤立肾外伤。
三、肾移植的禁忌症
肾移植的绝对禁忌征：
未治疗的恶性肿瘤；进行性代谢性疾病；活动性结核；活动性艾滋病或肝炎；滥用药品（止痛药、毒品等）；预期寿命<5年；近期心肌梗死；持久性凝血障碍性疾病；其它器官终末性疾病（心、肺、肝）如：
顽固性心力衰竭、慢性呼吸功能衰竭、进展性肝脏疾病。
肾移植的相对禁忌征：
脂蛋白肾小球病；镰状细胞病；过度肥胖或恶液质；复发、难以控制的尿路感染；周围血管病；难以控制的糖尿病；癌前期病变；严重淀粉样变；原肾病术后高复发率者；华氏巨球蛋白血症；年龄偏大或偏小；精神心理状态不稳定；精神发育迟缓；酗酒、药瘾。
四、肾移植的治疗原则
1.肾移植术前进行全面严谨的评估，严格遵照肾移植的适应证选择手术患者；
2.肾移植术前进行系统的术前准备，改善患者的身体状态，提高手术耐受；
3.除同卵双生子之间的肾移植外，其他移植患者在肾移植术后需终身服用免疫抑制剂；
4.肾移植术后对患者进行系统的健康教育；
5.建立肾移植术后终生随访制度。
五、肾移植手术的基本方式
肾移植手术采用腰麻或全麻，首次移植将移植肾放在右髂窝，再次移植或虽为首次移植，但右下腹做过手术则将移植肾放在左髂窝。
手术行右下腹弧形切口，逐层切开，进入髂窝。
手术在腹膜外进行，打开髂外静脉血管鞘并游离一段髂外静脉，再动脉血管鞘游离一段髂外动脉或髂内动脉（据手术方式而定）。
将移植肾的肾静脉与患者的髂外静脉行两定点法端侧吻合，将移植肾的肾动脉与患者的髂外动脉行端侧吻合或与患者的髂内动脉行端端吻合（根据血管条件选择手术方式，一般首选与髂内动脉行端端吻合）。
将移植肾输尿管吻合于患者膀胱前壁（抗返流吻合）。
男性患者移植手术过程中尽量保留术侧精索，以防止术后睾丸鞘膜积液。
开放肾血流后要将血压维持在140/90mmHg以上，以保证移植肾充分灌注。
第二节肾脏的解剖、生理学特点及病理学基础
一、肾脏的解剖学特点
肾脏为腹膜后位器官，长约10－12cm,宽4.5－6.5cm，厚3－4cm，重约120g，位置相当于第十二胸椎－第三腰椎水平，由于受肝右叶的影响，右肾比左肾约低半个椎体的高度。
肾脏由肾周脂肪和肾周筋膜包绕，从里到外分为三层：
肾纤维膜、肾周脂肪囊和肾周筋膜（Gerota筋膜）。
肾脏靠肾蒂、肾周脂肪组织、肾周筋膜和由肾周筋膜发出穿过肾脂肪囊连于肾脏表面的纤维组织条索以及适当的腹压将肾脏固定于腹后壁上方，以上任何结构的先天或后天性异常均可导致肾下垂。
肾脏前方有肋骨保护，后方的内侧为腰大肌，外侧为腰方肌。
肾上腺覆盖肾脏的上内方，右肾上极前方有肝右叶，内侧有下腔静脉，前内侧有十二指肠降部，前下方有结肠肝曲。
左肾前方与胃毗邻，前外方有脾脏，脾血管和胰腺于肾的前方跨过。
下极内侧有十二指肠空肠曲，前外方为结肠脾曲。
活体取肾手术应非常注意肾脏的毗邻结构，避免手术当中意外损伤。
肾实质分为皮质和髓质，正常情况下,肾血流量的90%流经皮质肾单位,肾脏的泌尿功能主要由皮质肾单位完成。
髓质含10－20个锥体，内有髓袢和集合管，锥体尖部称为肾乳头，开口于肾小盏，数个肾小盏汇成一个肾大盏，为数不等的肾大盏通过漏斗部引流入肾盂。
肾移植术后发生急性排斥反应的病人，行右髂窝移植肾彩超检查，可发现移植肾肿大、肾实质回声增强、肾皮质血流阻力指数增高。
肾内侧缘中部凹陷处称肾门，是肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出入肾的部位。
由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦，内有肾动脉的分支、肾静脉的属支、肾大盏、肾小盏、肾盂、神经、淋巴管和脂肪组织等。
出入肾门的肾动脉、肾静脉、肾盂、淋巴管和神经等结构，共同包被于结缔组织内，总称为肾蒂。
肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉、肾动脉、肾盂；由上向下依次为肾动脉、肾静脉、肾盂。
了解肾门的结构尤其是肾蒂主要结构的排列对于活体肾移植取肾手术极为重要。
肾动脉多平第1－2腰椎间椎间盘高度起自腹主动脉，在肾静脉的后方横行向外，经肾门入肾。
入肾门前，多分为前、后两干，在肾窦内，前干行于肾盂前方，分出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉，后干行于肾盂后方，延续为后段动脉。
肾的血管变异，不同于一般血管的变异，其动脉变异的情况较静脉为多。
通常，将不经肾门入肾的肾动脉称为副肾动脉，据报道，副肾动脉总的出现率达42.86％。
副肾动脉大多发自肾动脉主干，也有发自腹主动脉或肠系膜上动脉者，可以注入肾上极、肾下极或肾门前后方。
各肾段动脉间缺乏吻合，当某一肾段动脉血流受阻时，相应肾段可发生坏死，副肾动脉受阻时，其供应肾段亦可发生缺血坏死，所以肾移植取肾及修肾手术时要特别小心，注意保护可能出现的副肾动脉，如果不慎损伤，应取受体的匹配血管加以修复延长再根据具体情况与受体的动脉血管做端端或端侧吻合，否则移植手术后可能出现移植肾功能不全以及肾实质坏死、漏尿等并发症。
尸体取肾采用原位灌注整块取肾法可以很好的保护发自腹主动脉和肠系膜上动脉的副肾动脉；活体取肾手术前对供体实施双侧肾动脉造影或螺旋CT双肾血管成像，可以在手术前发现肾脏的变异血管，对于决定手术方位、避免血管损伤都具有非常重要的意义。
肾静脉与肾动脉不同，无节段性，但有广泛吻合。
肾内静脉在肾窦内汇成2－3支，出肾门后合为1条，经肾动脉的前方汇入下腔静脉。
肾静脉的属支，两侧明显不同。
左侧肾静脉收纳左肾上腺中央静脉、左睾丸（卵巢）静脉，且属支还与左腰升静脉等周围静脉有吻合。
由于左精索内静脉全部汇入左肾静脉，其汇入的形式多成直角，而左精索内静脉还受乙状结肠压迫，静脉内缺乏静脉瓣，所以男性的精索静脉曲张多发生于左侧。
由于左肾静脉较右肾静脉长，所以临床活体肾移植手术多取左肾，以便于植肾时血管吻合，取肾手术时，应注意结扎汇入左肾静脉的左性腺静脉、左肾上腺中央静脉、腰静脉等属支。
当术前检查发现供体左肾存在不易处理的副肾动脉时，应选择右侧供肾，因为取肾过程中容易损伤变异血管，取肾及植肾手术时间也会相应延长，不利于移植肾功能的恢复；当供体为年轻女性，尚未生育时，应首选取右肾，因为妊娠时子宫右倾，压迫右侧输尿管，会导致右肾轻度积水，右侧供肾摘取可以有效避免日后妊娠期间肾功能不全。
行右肾摘取术和行左肾摘取术大致相同，只是由于右肾静脉没有上述左肾静脉的属支，所以手术当中不需要结扎（也有部分变异的右性腺静脉或右肾上腺中央静脉直接注入右肾静脉者）。
行右肾摘取术时，为了尽量保留肾静脉长度，血管切断应贴近下腔静脉表面进行，肾脏取下来后，用血管逢线仔细缝合下腔静脉壁。
肾内淋巴管分浅、深两组，浅组引流脂肪囊和肾筋膜的淋巴，深组引流深实质的淋巴。
两组淋巴管互相吻合注入肾盂后方的肾门淋巴结，后者输出管注入腰淋巴结或直接汇入腰干。
肾移植手术不行淋巴管吻合，故修肾时要全面细致地结扎肾门内包括淋巴管在内的结缔组织，有效地预防肾移植术后淋巴漏和肾周淋巴囊肿的形成。
肾的神经包括交感神经、副交感神经与感觉神经。
肾的交感、副交感神经均来自肾丛（在肾动脉上方及其周围），一般认为分布于肾内的神经主要是交感神经，而副交感神经可能只是终止于肾盂平滑肌。
正常情况下，机体通过分布于肾血管壁的交感神经末梢调节肾血管的舒缩，从而调节肾血流量，而移植肾是去神经支配的，移植物有效的血流灌注要依赖于足够高的血压的维持，在移植手术当中，开放血流前，袖带血压应维持在140/90mmHg以上，桡动脉测压血压应维持在160/100mmHg以上，手术后前2－3天内也应维持在这一水平或稍高，否则就会有发生移植肾再次缺血，移植肾功能延迟恢复的可能。
输尿管是一条长圆的肌性管道，起于肾盂，在腰大肌前方下行。
输尿管的蠕动起搏点在肾小盏的肾乳头附近上皮。
输尿管腹部的血液供给为多源性，主要有肾动脉、睾丸（卵巢）动脉、腹主动脉和髂总动脉、髂内动脉等分支供应，其静脉与动脉伴行回流。
肾移植手术修肾时要注意保护肾下极内侧缘、输尿管内缘和肾门之间三角区内的疏松结缔组织，避免损伤输尿管的营养血管，预防移植术后输尿管缺血坏死、漏尿。
行输尿管膀胱吻合前要把输尿管裁剪到适当的长度，并小心结扎输尿管断端出血的小血管，以避免术后血尿和膀胱内血肿形成。
由于移植物输尿管也是去神经支配，其蠕动较正常输尿管弱，对尿液的传送能力不及正常生理状态下的输尿管，所以移植手术行输尿管膀胱吻合时要注意抗返流吻合不要包埋过紧，以免发生术后移植肾积水，影响移植物功能。
二、肾脏的生理学特点
肾脏是结构复杂的代谢处理器，每天要过滤190公升的血液，分离出1.9公升的代谢废物和过量的水，废物和水变成尿，进入膀胱后排出体外。
血液中的废物来自肌肉的运动以及食物的消化，人体吸取养分后把代谢废物排到血液里，如果肾脏不能执行过滤血液的功能，有毒性的废物就回积存在血液里对人体造成危害。
肾脏内起过滤作用的单位叫做肾单位，每个肾脏约有一百万个肾单位。
在肾单位内，毛细血管和输送尿液的肾小管交织在一起，通过复杂的生理反应，人体内毒素和多余的水分从血液中过滤到排尿系统中。
肾小管内接到含有废物和对人体有用的化学成份的混合物后，把有用的化学成份如钾，钠等送回血液中，调节这些成份在人体内的平衡。
这些成分是人体所必需的，如果调节不当，也会对人体产生危害。
除了排除废物外肾脏还分泌三种重要的激素：
EPO：
刺激骨髓产生红细胞
肾素：
控制人体血压
维生素D的活体：
保证骨骼得到足够钙质，维持人体内的化学平衡
肾脏不仅是主要的排泄器官，也是重要的内分泌器官，其主要生理功能是生成尿液，借以排泄代谢废物及毒物，同时藉重吸收功能保留对机体有用物质，调节水、电解质及酸碱平衡，以及分泌内分泌激素，其结果是维持机体内环境的稳定，使新陈代谢正常进行。
正常人每分钟血流量约1200ml，经肾小球滤出的滤液（原尿）约120ml。
原尿流经肾小管时，水和溶质在醛固酮、心钠素等调控之下被选择性重吸收，钾、氢、氯和一些药物或毒物等则被排入肾小管液中，随机体代谢废物组成终尿体外。
原尿在逆流倍增机制及抗利尿激素等作用下99%的水被重吸收，故正常人每日尿量约1500ml。
肾小管各段均有泌氢功能，对调节体内酸碱平衡起重要作用。
存在于入球与出球小动脉间三角区内的肾小球旁器，由含有肾素颗粒的球旁细胞、致密斑（感受曲小管内容量和钠浓度变化，调节球旁细胞分泌肾素）和球外系膜细胞组成。
肾素使血管紧张素原转化为血管紧张素I,后者在血管紧张素转化酶作用下生成血管紧张素Ⅱ、Ⅲ。
血管紧张素Ⅱ有缩血管作用；血管紧张素Ⅲ和Ⅱ又可刺激醛固酮分泌增加，水钠排出减少，引起血压升高。
肾皮质与髓质能合成多种前列腺素，主要为PGE2，以及缓激肽等，共同调节肾血循环及肾小球滤过率。
肾间质产生1-羟化酶，使25-羟维生素D3转化为有活性的1，25-二羟维生素D3，调节钙磷代谢。
肾脏尚能生成红细胞生成素，刺激骨髓红系增生、分化，促进血红蛋白合成。
三、肾移植的病理学基础
移植病理学是随着器官移植学的发展而产生和发展的，移植学的进步与发展不仅提高了临床移植的疗效，同时也对病理学等基础学科提出了更多的研究课题和更高的要求，随着移植学临床与实验研究的深入，移植病理学亦取得了明显的进步，其已从最初的对多种原因所致的丧失功能的移植物的单纯形态学观察，到应用活组织检查的方法协助临床对移植术后排斥反应等合并症予以组织病理学诊断，直至目前可在一定程度上对移植物的预后予以评估，同时也帮助我们对缺血再灌注损伤、排斥反应、免疫抑制剂毒性损伤等多种合并症的致病机理有了更深入的认识。
1、移植肾缺血再灌注损伤：
移植肾缺血再灌注损伤（ischemia/reperfusioninjury,I/Rinjury）是术后移植肾原发性无功能（primarynon-function,PNF）或功能延迟（delayedgraftfunction,DGF）的最主要原因。
Florack等14报道10分钟内的热缺血虽然可较快的恢复，但30分钟的热缺血损伤则需要1周甚更长的时间才能恢复，Wijnen15及Shoskes等16亦同样观察到类似结果。
Troppmenn等17报道虽然肾脏可以较好的耐受24-72小时的冷缺血，但仍有23%的可能性会发生移植物功能延迟。
I/R损伤的直接结果是造成移植肾急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）。
新近的研究发现缺血与再灌注中的细胞凋亡（apoptosis）和炎症因子及氧自由基的产生在移植肾的损伤机制中占有重要地位，并且I/R损伤与排斥反应也具有密切的关系。
2、供肾活检：
供肾活检在一些主要的尤其是国外的肾移植中心较受重视，其目的主要是对供肾质量予以评估，排除是否存在供肾预存性病变（preexistingdisease）并为移植后的活检提供肾脏组织形态学参照。
随着供肾的日益短缺，在现有条件下，为扩大供肾来源，选用一些可能存在预存病变的边缘性供肾（marginaldonor）也成为一种不得已的选择，这些边缘性供肾的不利因素包括供体年龄大于55岁、供体高血压、糖尿病、弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagualtion,DIC）、长的冷缺血时间或无心跳的尸体供肾（non-heart-beatingdonor）等。
虽然临床资料和供肾的肌酐等生化检查可帮助了解供肾状况，但并不足以作为选择供肾的标准，因为虽然年龄可反映肾脏退行性变化的情况，如55岁时肾脏内硬化性肾小球的比例为0.2-16.7%，而75岁者其硬化性肾小球的比例达到10.5-23.0%，但单纯并绝对的以年龄界限作为供肾取舍的依据并不合适，如动脉的玻璃样变也有报道见于25-40岁的人群并成为早期动脉硬化的信号，而且人体肾脏内年龄因素相关的病变差异非常大，除活检外的其它检查很难予以明确，此外活检还可以发现以前未曾发现的供肾病变，因此Pittsburgh大学移植中心的Randhawa等18认为供肾的活检才是了解其结构并帮助临床决定取舍的关键手段，在Pittsburgh中心边缘性供肾的年龄界限为55岁，超过55岁者均予以供肾活检以确定是否具有老年性动脉硬化及其程度，同时供肾相关的病变包括毛细血管微血栓、细小动脉硬化、肾小球硬化和间质纤维化等均可观察并作为以后活检的参考。
关于供肾活检的取材，Randhawa认为单纯的针穿活检不足以提供充分的组织以满足诊断，而应采用皮质的楔形活检，也有报道19认为活检组织内应包含25个肾小球方可确立诊断。
由于供肾活检是帮助临床确定肾脏取舍而并不应因诊断而延长供肾冷缺血的时间，其诊断应快速并应可以在2小时内完成，但冰冻切片并不适合于该活检。
虽然供肾活检尚无公认的诊断标准，但基于Lehtonen及Gasber等的研究，建议如供肾活检内有大于20%的肾小球有硬化则该肾应不宜选用。
令人费解的是lehtonen等发现供肾活检中的慢性病变并不完全与移植后近期的功能相关，我们的191例移植肾活检中的50例移植术前活检亦发现少数供肾中存在小动脉硬化、慢性间质性肾炎等，但移植术后近期肾功能未见异常。
有的研究中显示供肾活检中的急性肾小管上皮细胞坏死2021或凋亡22可预示术后移植物功能延迟。
而供肾活检中如可见严重的肾小球内毛细血管内血栓则该肾应放弃。
关于供肾的IgA肾病，最近的文献认为轻度的IgA肾病病变在移植后不会对移植肾功能产生不良影响并在移植术后缓解23，类似的情况还见于供肾感染后肾小球肾炎24，Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎和狼疮性肾炎25，而供肾的局灶性硬化性肾小球肾炎则在移植后不会进一步进展26。
而关于供肾的良性肿瘤病变，如果是平滑肌瘤（leiomyoma）或血管肌脂肪瘤（angiomyolipoma）则并不影响该供肾的移植。
对于恶性肿瘤如肾细胞癌，确定癌肿的直径大小非常重要，对于直径小于0.5cm并已完全切除者，移植后肿瘤复发的可能性是非常小的,但对此仍存在争议。
3、亚临床型排斥反应：
由于术后6个月内有近1/3的功能稳定的移植肾的活检中可见亚临床型急排斥（subclinicalacuterejection），由此亚临床型排斥反应越来越引起临床的重视。
Grimm等27对临床明显的急性排斥与亚临床型排斥两种排斥类型中的浸润细胞表型进行对比研究，通过免疫组织化学和图像分析技术发现，两种类型排斥具有相同的Banff评分，但CD8+和CD68+细胞在临床排斥中略多于亚临床急性排斥，而淋巴细胞活性产物包括Cd25、穿孔素（perforin）、TNF-α在两者间没有明显差别，而仅活化的巨噬细胞在两者间有明显差异，表明巨噬细胞在临床排斥时的肾功能损伤中具有关键作用。
虽然有如FK506（tacrolimus）、骁悉（MyciphenolateMofetil,MMF）及雷帕霉素（rapamysin）等新的免疫抑制剂开始在临床肾移植中应用，但术后最初1周内经肾活检证实的急性排斥反应发生率仍维持在9-12%左右2829,而急性排斥中一个重要的免疫病理学机制即肾小管上皮细胞和血管内皮细胞粘附分子的表达增加，Koo等30最早注意到供肾的状况及由此导致的肾组织内细胞粘附分子的表达情况对术后急性排斥反应的影响，其研究证明了供肾的细胞粘附分子水平与移植后急性排斥反应的发生率有相关性，其结果中显示尸体供肾由于血液动力学改变、缺血和非特异性炎症等因素，使得其细胞粘附分子的表达较之亲属供肾明显增高。
此后Schwarz等31通过对20例亲属肾移植及53例尸体肾移植的供肾所作的活检，并应用免疫组织化学方法对活检肾组织中细胞间粘附分子（intercellularadhesionmolecule-1,ICAM-1）、血管内皮细胞粘附分子（vascularadhesionmolecule-1,VCAM-1）及E选择素（E-selectin）的表达水平予以分析，以试图明确供肾活检组织中的细胞粘附分子是否可预示术后急性排斥反应，结果显示移植供肾活检组织中ICAM-1、VCAM-1及E-Selectin并不能预示是否发生急性排斥，但ICAM-1的高表达可预示可能发生因缺血导致的肾损伤。
4、移植肾急性体液性排斥反应：
肾移植术后急性体液性排斥反应（acutehumoralrejection,AHR）常见于术后1周至数周内，通常先有术后移植肾功能正常，而后发生AHR，往往预示有不良的预后32。
其活检组织学表现有小动脉和细小动脉管壁的纤维素样坏死（fibrinoidnecrosis）、肾小球毛细血管丛的纤维素样坏死、肾小管周毛细血管内中性白细胞淤积、肾实质缺血性坏死或梗死。
以前的报道认为其活检证实的严重血管病变的发生率在环孢素A应用以前为7%，在环孢素时代为1-3%，最近Crespo等32经大例数的临床活检组织学研究分析，认为其在临床肾移植中的总体的发生率大约为7.7%。
绝大多数AHR发生时伴有抗供体特异性抗体（donorspecificantibody,DSA），几乎所有DSA阳性的AHR移植肾的活检组织，经免疫荧光检查均发现在肾小管周毛细血管内皮有弥漫性的C4d沉积。
这一研究确定了DSA的检测及活检组织中的c4d检查为早期诊断AHR提供了一个的有效途径。
同时这一研究也提示移植后的肾脏原发性无功能/功能延迟，部分原因可能是由于移植术前受者体内难以检测的低水平的DSA，而在移植术后几天内其抗体水平不断升高直至产生AHR。
以前的研究者证实AHR中抗HLAⅠ类抗原的DSA起主导作用，而本研究证实AHR中抗HLAⅡ类抗原的DSA也发挥作用。
此外这项研究显示10例中有9例AHR采用连续5天的血浆清除及合并FK506与骁悉的联合应用成功予以逆转。
5、急性排斥反应的小管上皮炎：
早先的认识认为移植肾活检或因失功切除的肾组织内，间质内的淋巴细胞浸润即证明有急性排斥反应存在，但目前已认识到单纯的间质内以淋巴细胞为主的单个核细胞浸润并不能作为诊断急性排斥的依据，而移植肾动脉内膜炎（arteritis）和肾小管被淋巴细胞等单个核细胞侵入而形成的明显的小管上皮炎（tubulitis）才是诊断急性排斥反应的组织学依据，这已被广泛认同并成为移植肾活检国际诊断标准中的一项主要依据3334,但小管上皮炎形成的细胞学机制及其小管上皮细胞与侵入细胞之间的相互作用仍不完全明了，而且急性排斥时的小管炎，由于侵入的炎症细胞在多种因子的作用下可在小管上皮层内持续浸润，逐渐形成慢性排斥的病理结构变化，使损伤进入不可逆阶段，因此小管上皮炎的研究成为目前急性排斥中细胞免疫机制研究的重点。
在急排形成的小管上皮炎时，肾间质内浸润的单个核细胞突破肾小管基膜进入小管上皮层，停留在上皮细胞与基膜之间或上皮细胞之间。
目前已明确浸润的单个核细胞主要为活化的CD8+T淋巴细胞3536。
最新的一系列研究发现小管上皮细胞不仅是细胞免疫损伤的靶细胞，而且其本身亦是启动与调节这种细胞免疫损伤的中心环节37，其具有异常复杂的免疫与细胞分子生物学机制，虽然Harrison等38和Isobe等39在实验动物心脏移植模型中成功地阻断了LFA-1（lymphocytefunction-associatedantigen）与ICAM-1间地协同作用而避免了排斥反应，但在临床肾移植中却难以成功40的结果提示，移植肾的损伤实际上从缺血再灌注时即已开始，而关键的损伤即肾小管上皮细胞的损伤41。
Ysebaert等42证实再灌注时的损伤可以引发炎症反应，刺激血管内皮或小管上皮释放多种趋化因子（chemokine）和细胞因子（cytokine），上调和产生血管内皮和小管上皮细胞上的MHCⅡ类抗原表达及VCAM-1、ICAM-1等粘附分子，吸引淋巴细胞浸润，产生免疫损伤。
Rossi等43认为实质细胞可产生细胞因子并可上调多种细胞因子受体以吸引特异性白细胞向炎症反应局部的迁移与定位。
Baer等44发现在人体肾小管上皮细胞上有细胞因子尤其是RANTES的表达，随后Robertson等45通过对人体移植肾急排时活检组织的间接免疫荧光和激光扫描共聚焦显微镜技术（scaninglaserconfocalmicroscopy,SLCM）证实小管炎时有RANTES,MCP-1,MIP-1α,MIP-1β的表达，并观察到这些趋化因子在严重的小管炎时在小管上皮细胞及其外周的毛细血管均有强烈表达，同时浸润入小管上皮的炎症细胞也有上述4种趋化因子的高水平表达，这一研究进一步证实小管上皮细胞自身即是某些趋化因子的主要来源，而且该研究还发现，小管上皮细胞产生的多种趋化因子与移植术后的时间和以往的急性排斥的次数无关，而与排斥的严重程度相关，并且在急排的各个级别中均有RANTES的高表达，提示RANTES在肾小管炎中具有关键作用。
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