2021血脂异常基层诊疗指南.pptx

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血脂异常基层诊疗指南,01,02,概述、定义及分类,血脂异常的筛查,血脂合适水平和异常切点,血脂异常诊断流程,血脂异常的干预,转诊建议,目录,03,04,05,06血脂异常治疗后复查,07,01概述、定义及分类,01,概述,近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。

近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。

2012年全国调查结果显示，成人TC平均值为4.50mmolL，高胆同醇血症的患病率为4.9；TG平均值为1.38mmolL，高TG的患病率为13.1；HDL-C平均值为1.19mmolL，低HDL-C血症的患病率为33.9。

中国成人血脂异常总体患病率高达40.40。

01血脂异常的定义,血脂异常通常指血清中TC和或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。

实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。

01血脂异常的分类病因分类原发性高脂血症,?

家族性高甘油三酯血症是单一基因突变所致。

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重度高TG（10mmol/L）通常是参与TG代谢的LPa,或ApoCII,或ApoA5基因突变导致的,其发病率1/百万。

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轻中度的高TG血症（210mmol/L）通常具有多个基因突变特性。

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特别要指出的是,许多高脂血症患者是继发和原发病因的混合。

01,病因分类继发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。

此外，某些药物也可能引起继发性血脂升高。

系统性疾病,其他疾病,?

肾功能衰竭?

肝脏疾病?

糖原累积症?

骨髓瘤?

脂肪萎缩症?

急性卟啉病?

多囊卵巢综合征等,药物,?

糖尿病?

肾病综合征?

甲状腺功能减退症?

系统性红斑狼疮,?

利尿剂?

-受体阻滞剂?

糖皮质激素等,01临床分类,02,血脂异常的筛查,2,血脂异常的筛查,早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施,ASCVD,防治措施的重要基础。

建议,12040岁至少每5年检测1次血脂。

240岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。

ASCVD患者及其高危人群，应每36个月检测1次血脂。

因ASCVD住院患者，应在人院时或人院24h内检测血脂。

重点检测对象有ASCVD病史者。

存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。

有早发性心血管病家族史者，或有家族性高脂血症患者。

皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

03,血脂合适水平和异常切点,3,血脂合适水平和异常切点,血脂合适水平和异常切点主要适用于一级预防,我国ASCVD一级预防血脂分层标准,04,血脂异常诊断流程,4,血脂异常的诊断流程,干预血脂异常是为预防ASCVD。

LDL-C或TC水平对ASCVD发病危险具有独立的作用。

全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。

4,血脂异常危险分层及目标值,极高危,高危,中危,低危,LDL-C,1.8mmol/L,2.6mmol/L,3.4mmol/L,3.4mmol/L,疾病或危险因素,ASCVD患者,1.LDL-C4.9或TC7.22.DM1.8LDL-C4.9或3.1TC7.2且40y3.高血压+2项及以上危险因素,无高血压，2项及以上危险因素高血压+1项危险因素,无高血压，01项危险因素高血压，无危险因素,ASCVD包括ACS、UA、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、TIA、外周AS危险因素：

吸烟、年龄（男45、女55y）、HDL-C1.0mmol/L,ASCVD,的10年发病危险分层,危险因素个数包括：

1.吸烟,2.低HDL-C,3男.性45岁或女性55岁,05,血脂异常的干预,05生活方式改变,

（一）一般治疗尽量避免使用对血脂有不利影响的药物，如治疗高血压时，避免使用-R（-）和噻嗪类利尿剂，宜选用ACEI、CCB或-R（-）作为治疗老年人高血压病的一线药物。

（二）生活方式改变1.每日摄入TC300mg，摄入脂肪不应超过总能量的20%30%，优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸。

2.戒烟，限酒；3.中等强度代谢运动5-7d/w，30min/次4.BMI20-24Kg/m2,05生活方式改变,无论是否药物治疗均需控制饮食和改善生活方式,05生活方式改变,食物多样谷类为主,吃动平衡健康体重,多吃蔬果、奶类、大豆,要求每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜、禽、鱼、蛋、奶类、大豆坚果类等食物。

平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。

维持健康体重（BMI：

20.023.9kgm2），每周中等强度运动57d、每次30min（ASCVD患者应先进行运动负荷试验）。

每天步行6000步。

减少久坐时间，每小时起来动一动。

餐餐有蔬菜，天天吃水果，保证每天摄人300500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2，每天摄人200350g新鲜水果，果汁不能代替鲜果。

吃各种各样的奶制品，每天液态奶300g。

鱼、禽、蛋和瘦肉摄人要适量。

每周食用鱼类280525g，畜禽肉280-525g，蛋类280350g，平均每天摄人总量120200g。

优先选择鱼和禽。

吃鸡蛋不弃蛋黄。

成人每天食盐6g，TC300mg，添加糖的摄入量不超过50g，最好少于25g。

足量饮水，成年人每天78杯（15001700m1），成人如饮酒，每日饮用酒的酒精量，男性不超过25g，女性不超过15g。

适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉,少盐少油控糖限酒,05治疗目标和原则,治疗宗旨：

防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性脑卒中或冠心病死亡等心脑血管病临床事件发生危险。

LDL-C作为调脂治疗首要靶点，非HDL-C作为次要靶点。

需要设定调脂目标，根据危险分层设定调脂目标。

调脂达标策略首选他汀类调脂药物，建议起始应用中等强度他汀。

饮食治疗和生活方式改善是治疗的基础，低中危干预观察6个月，高危以上立即联合药物。

监测：

生活方式：

3-6个月复查，稳定6-12个月药物治疗：

首次或调整：

1-2月复查，未控制：

3-6个月复查，稳定：

6-12个月复查。

05降脂药物他汀药物,他汀类药物仍是各指南治疗的首选推荐?

作用机制：

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抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。

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抑制VLDL合成。

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调脂作用：

和ApoB水平。

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显著降低血清TC、LDL-C?

降低血清TG水平。

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轻度升高HDL-C水平。

05中等强度他汀类药物,指南推荐中等强度的他汀起始治疗高强度,中等强度,25%50%）,（每日剂量可降低LDL-C50%）阿托伐他汀4080mg*瑞舒伐他汀20mg,*阿托伐他汀80mg国人经验不足，请谨慎使用；,（每日剂量可降低LDL-C阿托伐他汀1020mg瑞舒伐他汀510mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀24mg普伐他汀40mg辛伐他汀2040mg血脂康1.2g,他汀不耐受或LDL-C不达标考虑与非他汀类如依者麦布合用,05他汀的应用,?

ASCVD一级预防：

对低、中危者首先生活方式干预，3-6月未达标启动低中强度治疗；对高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀。

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ASCVD二级预防：

立即启动中等强度他汀，LDL-C1.8mmol/L,不达标者至少降低50%；极高危者LDL-C基线在目标值以内仍应降低30%,05他汀的安全问题,他汀治疗4-8W复查肝功能，无异常调整为6-12个月,他汀引起肝功能异常,?

转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者可恢复正常。

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ALT和（或）AST升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。

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失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。

他汀引起肌病,?

肌病易感人群要测定基线CK。

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服用他汀后注意监测患者肌肉症状，有无肌痛、肌无力等。

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ASCVD极高危选择小剂量他汀（可定2.5mg/d立普妥5mg/d）隔日或每周3次合用依者麦布。

无需换药，可酌情继续原剂量,?

CK5XULN,停用原他汀，权衡风险与获益,后考虑换用其他他汀的低剂量。

05他汀的安全问题,长期服用增加DM风险9%-12%，但益处大于风险，有适应症均需要服用?

糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDLC降低，LDLC升高或正常。

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根据心血管疾病危险程度而确定LDLC目标水平。

40岁及以上糖尿病患者血清LDLC水平应控制在2.6以下，保持HDLC目标值在1.0mmol/L以上。

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根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDLC者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。

05他汀的安全问题,?

认知功能障碍：

多为一过性。

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其它不良反应：

头痛、失眠、消化道症状。

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孕妇、哺乳期、妊娠不建议使用。

05降脂药物,?

贝特类：

主要降低血中的TG，轻度降低LDL，高HDL。

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胆固醇吸收抑制剂：

与他汀合用可再降低LDL-C18%。

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高纯度鱼油制剂：

主要成分n-3脂肪酸，明显降低TG，可能升高LDL,只适用于单纯的高TG血症。

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PCSK9：

阻止LDL-R降解，可降低LDL-C50-70%,5,降脂药物高TG,TG水平以（禁食12h以上）1.7mmol/L为合适水平TG2.3mmol/L为升高。

TG2.3mmol/L者患ASCVD风险增加;TG5.6mmol/L时，除ASCVD风险外，急性胰腺炎风险明显增高。

以下情况需启动降TG治疗：

TG5.6mmol/儿L时预防急性胰腺炎。

LDL-C已达标但TG仍2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防。

LDL-C已达标但TG仍2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防。

降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8mmol/L）。

5降脂治疗高龄老年人,高龄老年人（80y）他汀治疗的靶目标不做特别推荐?

老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。

在肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般无需特别考虑。

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老年人常患有多病、多药治疗，同时老年人有不同程度的肝肾功能减退，药代动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应，药物和剂量的选择需要个体化。

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起始小剂量，在监测肝肾功能和肌酶的条件下，合理调整药物用量。

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在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，及时复查血清CK水平。

5,家族性高胆固醇血症（FH）,?

对于FH患者，均须采取强化的治疗性生活方式改变，包括饮食、运动和行为习惯。

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强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。

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FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。

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FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。

06,治疗后复查及转诊,06复查,?

1调脂治疗目标值：

极高危者LDLC1.8mmol/L，高危者LDLC2.6mmol/L，中危和低危者LDLC3.4mmol/L。

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2服药4-8W复查血脂、肝功能、CK,血脂达标6-12月复查，长期达标1年复查一次。

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3不达标调整药物剂量或种类，或联合用药。

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4每次调整药物种类或剂量均应6w内复查。

07,转诊,?

1反复调整治疗方案效果不佳。

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2转向综合医院。

谢谢！