质量与安全管理工作记录本.docx
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质量与安全管理工作记录本
科室质量与安全
管理工作记录本
科室内三科
年份2013
临沂罗庄中心医院
目录
一、科室质量与安全管理小组成员
二、科室医疗质量与安全管理小组职责
三、科室质量与安全管理小组工作计划（应每月有重点）
四、医院医疗质量与安全管理制度
五、科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
临沂罗庄中心内三科
医疗质量与安全管理小组成员组成
组长（科主任）：
武善奇
成员:
单连旭、张丽萍、左桂江、杨建利张丽萍、李静
质控员：
张丽萍内三科管理小组成员具体职责
医疗质量与安全管理小组下设以下管理小组：
1、内三科医院感染管理小组
组长：
单连旭成员：
张丽萍、左桂江、李静
2、内三科病案管理组
组长：
武善奇质控员：
张丽萍成员：
杨建利、李静
3、内三科合理用药（检查）管理组
组长：
武善奇成员：
单连旭、杨建利
4、内三科医疗安全（不良事件）管理组
组长：
杨建利成员：
左桂江、李静
5、内三科单病种管理组
组长：
张丽萍成员：
左桂江、杨建利
6、内三科三基三严培训及考核管理组
组长：
武善奇教学秘书：
单连旭成员：
左桂江、张丽萍、杨建利
7、内三科临床路径管理组
组长：
左桂江成员：
张丽萍、杨建利、单连旭
临沂罗庄中心医院内三科
科室医疗质量与安全管理小组职责
一、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；
二、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；
三、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；
四、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；
五、建立风险预警机制，协调处理医患关系；
六、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；
七、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；
八、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
内三科科室质量小组工作计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：
是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
4．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
5．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
2013年上半年每月医疗质量控制重点
一月份：
病历书写与管理
二月份：
门诊管理
三月份：
安全用药
四月份：
抗菌药物的合理使用
五月份：
手卫生规范
六月份：
知情谈话制度的落实
七月份：
院内感染管理
八月份：
交接班制度的落实
九月份：
知情谈话制度的落实
十月份：
抗菌药物的合理使用
十一月份：
加强首诊医师负责制
十二月份：
三级查房制度的落实
科室质量与安全管理小组活动记录
日期：
2013.01.28
地点：
内三科医生办公室
主持者：
武善奇副主任医师
参加人员：
单连旭副主任医师、张丽萍主治医师、杨建利主治医师、左桂江医师
李静护士长
记录者：
张丽萍
六月份医疗任务与医疗质量：
工作量指标：
出院病人例，死亡病人0例，抢救病人0人次，成功0人次，
科室总收入134833.32元
医疗质量指标：
入院与出院诊断符合率99.6%，
药占比50%。
死亡率：
0%
医疗文件质量：
甲级病案率：
100%
医疗安全（不良）事件：
0医疗纠纷发生数：
0
科室日常医疗质量与持续改进记录
主要检查内容
知情谈话制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、对知情谈话重要性认识不足。
2、知情谈话做得不到位，不及时。
3、谈话的技巧掌握不够。
责任人：
全科同志
改进措施
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强学习，掌握谈话的技巧。
3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。
效果评价
有所改进
质控员签字
张丽萍2012年7月29日
科主任签字
武善奇2012年7月29日
科室质量与安全管理小组活动记录
日期：
2013.04.28
地点：
内三科医生办公室
主持者：
武善奇副主任医师
参加人员：
单连旭副主任医师、陈少玲主治医师、左桂江住院医师、
杨建利主治医师、李静护士长等
记录者：
左桂江
一月份医疗任务与医疗质量：
工作量指标：
出院病人41例，死亡病人0例，抢救病人0次，成功人0次，科室总收入203375.92元
医疗质量指标：
入院与出院诊断符合率99.8%，
药占比48%。
死亡率：
0%
医疗文件质量：
甲级病案率：
100%
医疗安全（不良）事件：
0医疗纠纷发生数：
0
科室日常医疗质量与持续改进记录
主要检查内容
抗菌药物的合理使用
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、抗生素使用频次较高。
2、各种标本送检率。
3、部分感染病时使用时间过长现象。
改进措施
1、加强相关药物应用知识的学习，提高认识。
2、积极对长期应用抗菌者及时送检标本
3、限制类用药需主任签字同意后方可使用。
效果评价
1、能够及时对抗菌药相关知识进行学习
2、对长期应用者随时送检细菌培养
3、减少抗生素应用的时间、量。
质控员签字
张丽萍2013年04月24日
科主任签字
武善奇2013年04月25日
科室质量与安全管理小组活动记录
日期：
2012.09.29
地点：
内三科医生办公室
主持者：
武善奇副主任医师
参加人员：
单连旭副主任医师、张丽萍主治医师、杨建利主治医师、左桂江医师、李静护士长
记录者：
张丽萍
八月份医疗任务与医疗质量：
工作量指标：
出院病人33例，死亡病人0例，抢救病人0人次，成功0人次，
科室总收入1875565.45元
医疗质量指标：
入院与出院诊断符合率99.6%，
药占比49%。
死亡率：
0%
医疗文件质量：
甲级病案率：
100%
医疗安全（不良）事件：
0医疗纠纷发生数：
0
科室日常医疗质量与持续改进记录
主要检查内容
病历质量
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、入院记录首次病程记录打印不及时。
2、病情评估表打印不及时。
3、病历病人签字处无手印。
责任人；杨建利、左桂江
改进措施
1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名。
一经发现问题，责成当事人立即纠正。
效果评价
病例书写打印较前及时，入院记录首页病人签字比例提高。
质控员签字
张丽萍2013年01月29日
科主任签字
武善奇2013年01月30日
科室质量与安全管理小组活动记录
日期：
2012.10.29
地点：
内三科医生办公室
主持者：
武善奇副主任医师
参加人员：
单连旭副主任医师、张丽萍主治医师、杨建利主治医师、左桂江医师、李静护士长
记录者：
张丽萍
九月份医疗任务与医疗质量：
工作量指标：
出院病人26例，死亡病人0例，抢救病人0人次，成功0人次，
科室总收入58917元
医疗质量指标：
入院与出院诊断符合率99.6%，
药占比48.2%。
死亡率：
0%
医疗文件质量：
甲级病案率：
100%
医疗安全（不良）事件：
0医疗纠纷发生数：
0
科室日常医疗质量与持续改进记录
主要检查内容
医疗安全（不良）事件记录
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、相关记录不及时
2、相关内容填写不全
责任人：
杨建利
改进措施
1、加强相关制度的学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强相关知识的培训。
效果评价
1、能够及时填写相关记录
2、能够及时对其进行反思
质控员签字
张丽萍2013年02月20日
科主任签字
武善奇2013年02月21日
科室质量与安全管理小组活动记录
日期：
2012.11.29
地点：
内三科医生办公室
主持者：
武善奇副主任医师
参加人员：
单连旭副主任医师、张丽萍主治医师、杨建利主治医师、左桂江医师、李静护士长
记录者：
张丽萍
十月份医疗任务与医疗质量：
工作量指标：
出院病人34例，死亡病人1例，抢救病人1人次，成功1人次，科室总收入178240元
医疗质量指标：
入院与出院诊断符合率99.6%，
药占比58%。
死亡率：
0%
医疗文件质量：
甲级病案率：
100%
医疗安全（不良）事件：
0医疗纠纷发生数：
0
科室日常医疗质量与持续改进记录
主要检查内容
加强首诊医师负责制
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
天气逐渐变冷，病人过多：
由于病房床位数目有限，当无床住院时，值班医师既要对来院病人的病情变化及时准备判断，又要对急诊就诊病人进行快速合理安排，有时感觉分身乏术。
增加了我科值班人员的工作任务。
责任人：
单连旭
改进措施
①白班下班前充分了解本科住院病人床位情况，准确告知夜班医师。
②及时了解其他内科床位空缺情况，如有合适病人，及时安排其他科室，协调首诊医师或联系相关专业诊治。
加强首诊医师负责制。
效果评价
有所改进
质控员签字
张丽萍2012年11月30日
科主任签字
武善奇2012年11月30日
科室质量与安全管理小组活动记录
日期：
2012.12.29
地点：
内三科医生办公室
主持者：
武善奇副主任医师
参加人员：
单连旭副主任医师、张丽萍主治医师、杨建利主治医师、左桂江医师、李静护士长
记录者：
张丽萍
十一月份医疗任务与医疗质量：
工作量指标：
出院病人41例，死亡病人0例，抢救病人0人次，成功0人次，
科室总收入123975元
医疗质量指标：
入院与出院诊断符合率99.6%，
药占比58.8%。
死亡率：
0%
医疗文件质量：
甲级病案率：
100%
医疗安全（不良）事件：
0医疗纠纷发生数：
0
科室日常医疗质量与持续改进记录
主要检查内容
医院感染暴发的应急处理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。
2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。
责任人：
主任、医生
改进措施
1、加强对相关制度的学习
2、加强对医院感染知识的培训
3、加强工作责任心
4、建章立制，加强管理
效果评价
有所改进
质控员签字
张丽萍2012年12月31日
科主任签字
武善奇2012年12月31日
.
医务科、医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。
二、存在传染病漏报现象
三、存在医院感染病例漏报现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。
科主任签字：
武善奇
2012年12月31日
临沂罗庄中心医院内三科
医疗质量与安全管理制度目录
1、首诊负责制度
2、三级医师查房制度
3、三级医师负责制度
4、疑难、危重病例讨论制度
5、术前讨论制度
6、死亡病例讨论制度
7、危重患者抢救制度
8、会诊制度
9、查对制度
10、病历书写基本规范与管理制度
11、值班交接班制度
12、医疗技术准入制度
13、手术分级管理制度
14、手术安全核查制度
15、医患沟通交流制度
16、临床输血管理制度
首诊负责制度
一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病人，如因本院条件所限，确需转院者，须由上级医师亲自审查病情，决定要否转院。
病人稳定之前不得转院。
四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
五、对已接诊需会诊或转诊的病人，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。
对于急诊病人特别是危重病人需检查或住院者，，首诊医师应亲自或安排医务人员陪同护送，并做好交接手续。
六、复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。
首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。
七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
八、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记，备查。
九、首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。
十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师、科主任）查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，每周查房一至二次，查房时间应相对固定；主治医师查房应有住院医师参加，每日一次；住院医师对所管病人应每日查房二次（上午、下午）。
三、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，包括病历、各种检查报告及查房所需器具。
查房时下级医师要认真报告病历，提出当前诊疗工作中需要解决的问题。
上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
四、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病人。
五、查房内容：
（一）主任医师（或副主任医师、科主任）查房：
解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。
（二）主治医师查房：
对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重病人，听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病人病情变化，倾听病人陈述并征求病人的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院问题等。
（三）住院医师查房：
应经常巡视病房，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病人；检查化验报告单等各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱。
六、对新入院患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
择期手术病人术前术后必须有主任（或副主任）医师或主刀医师查房记录。
七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。
各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。
八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。
出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。
九、查房结束后，在病历中由住院医师按规范记录主任（主治）医师查房的内容。
三级医师负责制度
一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。
三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。
并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
疑难、危重病例讨论制度
一、入院一周不能明确诊断或者疗效较差者；病情危重病例或者需要多科协作诊疗病例；病情风险评估达到高风险评分的病例；住院时间超过30天的病人；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变的病人，科室应及时组织讨论；涉及二个以上专科者，科室报医务科后组织全院讨论。
二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或副主任医师以上或医疗组长主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加。
当病情需要由多学科协作诊疗时由医务科组织全院多专业会诊讨论。
三、讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师、主任医师应分别详细分析病情，就本讨论病例关键的难点、疑点、诊疗措施等问题，充分发表意见和建议，最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
四、讨论内容由经治医师负责记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。
术前讨论制度
一、术前讨论应在术前72小时内完成。
二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。
急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。
三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。
三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。
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