执考笔记消化系统.docx
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执考笔记消化系统
所有消化系统确诊都用内镜
十二指肠溃疡最容易发生在球部
反流性食管炎（胃食管反流病GERD）
一、发病机制：
松、降、迟、坏
1、一过性食管下段括约肌松弛【最为主要】
2、食管酸的廓清能力下降
3、胃排空延迟
4、食管黏膜屏障破坏
（胃食管反流病与幽门螺杆菌毫无关系）
二、临床表现：
1、典型症状：
餐后1小时烧心反酸，胸骨后灼烧感（攻击因子：
胃酸和胃蛋白酶；胆汁反流的攻击因子：
非结合性胆盐和胰酶）
2、非典型症状：
胸痛、吞咽困难。
3、食管外症状：
咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。
三、实验室检查：
1、确诊：
胃镜活检，目的是看食管粘膜损害程度并进行分级。
2、确诊有无反酸：
24小时食管PH监测
【问确诊有无反流食管炎：
胃镜活检】
【问确诊有无反酸症状：
24小时食管PH监测】
四、并发症：
1、Barrerr食管（食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代），属于癌前病变。
【所有癌前病变都需要定期复查，而不是手术】
2、食管狭窄
3、食管溃疡
4、食管腺癌
五、治疗：
1、首选抑酸药，最好的是PPI质子泵抑制剂（奥美拉唑等），疗效最好，效果最确切。
2、预防：
避免食用浓茶、咖啡及高脂肪食物
食管癌（6～7分）
一、解剖
食管分段新标准：
颈段：
咽部入口→食管入口
胸上段：
食管入口→主动脉弓（气管分叉）
胸中段：
主动脉弓→肺下静脉【最好发食管癌】
胸下段：
肺下静脉→贲门
二、病理分型：
一厚一窄，一突出一凹陷
1、食管变厚→髓质型（最常见）
2、食管变窄→缩窄型（容易梗阻）
3、食管突出→蕈伞型
4、食管凹陷→溃疡型（容易出现食管气管瘘）
【食管癌最常见的转移方式是淋巴转移】
三、临床表现：
1、早期：
早期食管癌最特异的表现是：
【进食哽噎感】
2、中晚期：
中晚期最特异的表现是：
【进行性吞咽困难】
四、实验室检查：
1、【食管癌早期典型X线表现：
局限性管壁僵硬】
【食管癌中晚期典型X线表现：
充盈缺损，狭窄梗阻】
2、确诊：
胃镜活检
3、筛查：
食管拉网脱落细胞学检查
五、鉴别诊断：
1、贲门失驰缓症：
X线表现：
漏斗样或鸟嘴样【消化系统只有两个呈鸟嘴状，另一个是乙状结肠扭转】
2、食管静脉曲张：
X线：
串珠样，蚯蚓样
3、食管憩室：
吞咽时“咕咕”声
4、胃底静脉曲张：
X线：
菊花样
5、食管平滑肌瘤：
①食管中最常见的良性肿瘤【绝对禁忌黏膜活检】②典型X线表现：
半月状。
六、治疗：
1、首选手术治疗【除了胸下段首选弓上吻合术，其它均使用颈部吻合术。
】
2、＞70岁或身体不能耐受者，不可手术，首选放疗。
【放疗时如果出现白细胞小于3或血小板小于80（新标准），必须暂停放疗。
】
3、如果食管癌病人伴有【严重】进食困难，首选胃造瘘。
胃部解剖
四层：
由外向内，浆膜层，肌层，黏膜下层，黏膜层。
1、淋巴结
胃小弯上部→腹腔
胃小弯下部→幽门上
胃大弯上部→胰脾
胃大弯右部→幽门下
2、区分幽门与十二指肠的解剖标志：
幽门前静脉（经过幽门环）
急性胃炎（3分）
一、分类：
1、急性糜烂性出血性胃炎（最常见）
2、急性胃炎（急性幽门螺杆菌感染性胃炎）
3、应激性胃炎：
①cushing.②curling
1、急性糜烂性出血性胃炎（又名急性胃黏膜病变）
发病机制：
非甾体抗炎药→抑制前列腺素（保护胃粘膜）的合成
2、急性胃炎（急性幽门螺杆菌感染性胃炎）
发病机制：
幽门螺杆菌（HP）
3、应激性胃炎（属于急性糜烂性出血性胃炎）
发病机制：
①cushing（醒）→脑部疾病，中枢神经系统疾病
②curling（淋）→烧伤
二、检查：
确诊靠急诊胃镜（发病后24～48小时检查）
三、治疗：
PPI（奥美拉唑）
【在幽门部、胃窦部的感染都是HP】
HP：
1、分泌粘附素（贴在壁上）
2、分泌尿素酶（碱性，会中和胃酸，因此破坏胃内酸碱平衡）
3、分泌空泡毒素A（会反复刺激胃壁）
4、致病力：
鞭毛
慢性胃炎（至少2分）
一、慢性浅表性胃炎
二、慢性萎缩性胃炎：
又分为A和B
三、病理改变：
1、炎症、萎缩、肠化生（任何一个部位的慢性萎缩都会有不典型增生，属于癌前病变，只有中度以上的不典型增生，才属于癌前病变，一定定期复查）
2、判断胃炎有无活动性看有无中性粒细胞浸润
四、临床表现：
（慢性萎缩性胃炎的A型发生在胃体部和胃底部，B型在胃窦部）
A胃体部→壁细胞→分泌盐酸和内因子，内因子促进维生素B12，内因子↓会贫血。
B胃窦部→G细胞→分泌胃泌素（促胃液素）
A型：
贫血，胃酸减少
B型：
胃泌素减少
口诀：
爱看自己的身体
（A型是自身免疫性胃炎，好发胃体胃底）
别多问为什么
（B，窦，幽门螺杆菌，胃泌素下降）
五、实验室检查：
确诊：
胃镜：
浅表性胃炎：
黏膜红白相间，以红为主，呈花瓣状
萎缩性胃炎：
黏膜红白相间，以白为主，呈颗粒状【黏膜血管透见，即萎缩性胃炎】
六、治疗：
1、根治HP，首选三联疗法：
PPI+两种抗生素→PKA（PPI+克拉霉素+阿莫西林）我国疗程一周
2、慢性胃炎贫血的病人补B12
3、慢性胃炎病人中度不典型增生，则为癌前病变，要定期复查
4、慢性胃炎病人出现重度增生，行预防性手术（胃粘膜切除术）
5、胆汁反流性胃炎：
加强胃动力，治疗首选多潘立酮+碳酸镁（达喜）
功能性消化不良
一、非器质性病变
二、临床表现：
上腹疼痛、灼烧，餐后饱胀6个月以上
【检查一切正常，精神因素可以加重】
消化性溃疡
一、好发部位
1、胃溃疡好发部位：
胃窦部小弯侧胃角处
2、十二指肠溃疡，好发十二指肠球部
二、发病机制
1、胃溃疡：
保护因素减弱（碳酸氢盐屏障、前列腺素）
2、十二指肠溃疡：
胃酸胃蛋白酶增高
【胃溃疡病人胃酸不高，十二指肠溃疡病人胃酸高】
三、临床表现
1、杜十娘饿了很迷人
du（十二指肠）饥饿痛，迷走神经切断术
GU（胃溃疡）餐后痛
胃溃疡GU：
进食→疼痛→缓解
十二指肠溃疡DU：
疼痛→进食→缓解
2、上腹疼痛+N年→消化性溃疡
3、①胃溃疡病人→保护因素下降
基础胃酸分泌量（bao）、最大胃酸分泌量（mao）均不高
②十二指肠溃疡→bao、mao均增高
【bao正常值3.96±2mao正常值15～20】
③bao、mao均明显下降见于萎缩性胃炎、胃癌
四、并发症
1、出血：
1）①消溃最常见并发症是上消化道出血
②上消化道出血最常见原因是消化性溃疡，第二个原因是肝硬化，第三个是急性胃炎
2）出血的量：
①休克（一休哥）出血1000ml就休克
②呕吐血（TWO）200～300ml
③神志不清（六神无主）600ml
④黑便（赚昧心钱的人）50～100ml
2、穿孔:
十二指肠溃疡穿孔好发前壁（过去的【钱币】带孔），出血后壁多见。
胃穿孔好发胃窦部
1）临床表现：
压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹，肠鸣音【减弱】，对于消溃最特异的临床表现是肝浊音区的缩小或消失。
2）确诊：
立位腹平片：
膈下游离气体
3）治疗：
穿孔时间，8小时为界，8小时内首选胃大切，大于8小时的穿孔首选胃修补（因已经感染）
3、幽门梗阻:
1）幽门梗阻呕吐隔夜宿食，不含胆汁
2）低钾低氯性碱中毒
3）确诊检查：
胃镜，首选检查：
盐水负荷试验，胃管内注射700ml，回抽＞350ml→有梗阻可有振水音阳性
4）我国治疗首选胃大切，绝对不能用抗胆碱药，会加重胃潴留。
4、癌变:
十二指肠溃疡绝对不癌变，胃溃疡可癌变（＜1%）
消化性溃疡
五、实验室检查：
1、确诊：
胃镜活检
2、有无HP（幽门螺杆菌）存在：
1）侵入性检查方法：
快速尿素酶试验（组织有变色说明有HP）最常用的首选方法。
2）非侵入性检查方法：
是消溃病人治疗后复查的首选检查：
C13C14呼吸试验
六、鉴别诊断（1～2分）：
1、良性溃疡：
黏膜皱襞集中，【龛影位于胃腔轮廓之外】
恶性溃疡：
黏膜皱襞中断，【龛影位于胃腔轮廓之内】
2、其他溃疡
1）容易合并出血的消化性溃疡：
①幽门管溃疡→幽会
②球后溃疡→后
③后壁溃疡↗
④胰源性溃疡→医院
2）使用抗酸剂无效的溃疡：
①低胃酸溃疡低
（见癌门后低）②幽门管溃疡门
③球后溃疡后
④癌性溃疡癌
⑤碱性反流性胃炎见
巨大溃疡（＞2cm）
3、球后溃疡（十二指肠球部下端后壁溃疡，即降部溃疡）：
①易出血
②抗酸剂无效
4、幽门管溃疡（易出血）：
2快：
①发病快
②穿透快
2无：
①无规律
②抗酸剂无效
5、促胃液素瘤（Zolliger-Eillison卓艾综合征）：
1）【bao（基础胃酸分泌量）＞15或
pao（高峰胃酸分泌量＞30】
2）好发部位：
均为十二指肠不典型的部位：
横空下降（横段降段空肠的下段）
7、内科治疗：
先抗HP一周再抗酸三周，因此复查时间为4周后
不但促进溃疡愈合，明显预防复发。
1、根治HP：
PPI（或铋剂）+两种抗生素。
（PPI抑制HP疗效很弱，但与抗生素合用可提升生素疗效，促进溃疡愈合；铋剂抗HP的作用比PPI强）
2、抗酸：
1）抑制胃酸分泌的药物：
①阿托品
②丙谷胺
③H2受体拮抗剂（XX替丁）
④PPI（目前疗效最好的）
2）保护胃黏膜的药物：
①硫糖铝
②枸橼酸铋钾（铋剂）
③前列腺素
3）抗酸剂：
氢氧化铝凝胶或咀嚼片（可中和胃酸）
提问：
A、PPIB、硫糖铝C、氢氧化铝D、铋剂E、阿托品
1、消化性溃疡的病人止疼最好的药物是：
C
2、以上消化性溃疡的病人中，抑酸最好的药物是：
A
3、消化性溃疡的病人，能够抑制幽门螺杆菌的药物是：
D
八、外科治疗：
（＜8小时胃切除，＞8小时胃修补术）
1、胃大切：
【胃溃疡及十二指肠溃疡都可用】
A、手术方式
1）毕Ⅰ（胃十二指肠吻合术，切除胃窦）：
胃溃疡【首选】
2）毕Ⅱ（胃空肠吻合术，切除十二指肠）：
十二指肠溃疡【首选】
【胃溃疡首选毕Ⅰ，除了胃溃疡，其它溃疡都可选毕Ⅱ】
B、术后并发症：
1）出血：
①术后24小时内出血→术中止血不确切
②术后7天内出血→吻合口的黏膜坏死脱落
③术后15天内→缝线处感染
2）术后梗阻：
术后梗阻主要见于毕Ⅱ式术后
①输入段：
急性完全性梗阻（胆总管完全阻塞）：
餐后数小时吐少量食物，（与吻合口梗阻一样）不含胆汁慢性不完全性梗阻（胆总管不完全阻塞）：
餐后数小时喷射出大量胆汁，不含食物
②吻合口梗阻（胆汁进不来食物出不去）：
只有食物，没有胆汁
③输出段梗阻（胆汁进的来食物出不去）：
既有食物，又有胆汁
3）倾倒综合征：
餐后出现面色苍白，头晕心悸等
①早期倾倒综合征：
进食后30分钟内，原因为一过性血容量不足
②晚期倾倒综合征：
餐后2～4小时，原因为低血糖
4）碱性反流性胃炎：
三联征“痛吐轻”
①术后出现上腹灼烧
②呕吐胆汁
③体重减轻
5）残胃癌（基本不出题）：
胃大切后5年后发生的残胃原发性癌
2、迷走切：
【只可治疗十二指肠溃疡】
1）迷走神经切断（SV）除了毕Ⅱ以外，迷走神经切断是第二位首选。
此术最大缺点是胃潴留。
因此做此术时同时做幽门成形术或胃窦切除术（避免胃潴留）
2）高选择性迷走神经切断（HSV），保留了鸦爪支（避免胃潴留），复发率极高
胃癌
1、早期胃癌：
病变在黏膜和黏膜下层【无论大小和有无转移】
2、微小胃癌：
直径＜0.5cm
3、小胃癌：
直径0.6～1.0cm
4、进展期胃癌：
病变超过黏膜下层
一、胃癌的分类：
1、普通型：
乳头状腺癌
管状腺癌
低分化腺癌
粘液腺癌
印戒细胞癌
2、特殊性：
（魏二玲是异类）
腺鳞癌
鳞癌
类癌
未分化癌
二、好发原因：
HP感染者达60%
三、转移途径：
1、主要淋巴转移→左锁骨上淋巴结
2、还可血行转移→肝脏
3、种植转移→盆腔、卵巢，在卵巢形成krubenberg瘤
四、临床表现：
早期胃癌可无表现，进展期胃癌可有上腹疼痛，体重减轻。
五、实验室检查：
确诊：
胃镜活检
六、治疗：
首选手术：
胃癌根治术。
1、胃癌切除时，应距离病灶边缘5cm。
2、如果病灶与幽门或贲门紧挨，切除时应距离病灶边缘3cm。
肝脏疾病
肝脏的解剖：
①【正中裂】将肝脏分为大致相等的两半。
②肝脏的脏面有两大韧带：
肝胃韧带、肝十二指肠韧带
【肝十二指肠韧带内有门静脉、肝动脉、肝胆管、淋巴结、神经】称为肝蒂，又叫第一肝门
【包裹着门静脉、肝动脉、肝胆管、淋巴结、神经的膜叫glisson鞘】
母鸡（咯咯→格里森鞘）感动郭德纲
mj（门静脉）gd（肝动脉）gdg（肝胆管）
肝硬化
一、病因：
我国引起肝硬化最常见的原因是病毒性肝炎（但西藏80%肝硬化来源于酒精中毒）
[HIV（甲肝）、HEV（戊肝）不引起肝硬化]
外国人为酒精中毒
二、发病机制：
最主要的机制是假小叶的形成（确诊）肝细胞变性坏死，【但没有恶变】。
三、分类:
小结节性肝硬化【最常见】：
直径＜3mm
大结节性肝硬化
混合性肝硬化：
大结节小结节都有
四、临床表现：
1、代偿期：
乏力、食欲减退、腹胀不适
2、失代偿期：
1）肝功能减退：
初夜治黄小姐多
（出夜痣黄疸雌多）
①夜盲→缺乏维A
②黄疸
③出血贫血：
A、肝细胞合成凝血因子减少Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ.
B、门脉高压引起脾亢
④内分泌紊乱：
雌激素增多，雄激素减少
A、乳房发育
B、蜘蛛痣（好发上半身）
解剖：
①给肝脏供血的主要是门静脉75%
②门静脉由脾静脉、肠系膜下静脉组成
2）【门脉高压】：
（大水成）
①由门脉高压所致淤血形成的脾大（脾亢）→全血C减少
②门静脉血管壁变薄→组织液流入腹腔→腹水【最突出表现】
③门脉的血无法流入肝脏→形成侧支循环
【侧支循环的形成是门脉高压最特异最有诊断价值的临床表现】
【在侧支循环中最为重要的侧支是食管胃底静脉曲张】
【颈静脉怒张是可以区分肝硬化腹水和心脏疾病腹水的临床表现】
侧支循环：
①正常胃镜观察食管胃底静脉曲张病人食管胃底静脉呈蚯蚓样、串珠样、菊花样，颜色为蓝紫色。
【食管胃底静脉曲张病人如果出现红色征，强烈提示将要出血，需要预防性手术】
②腹壁静脉曲张：
水母头样（脐上上走，脐下下走）
③脐上脐下血流均向上→下腔静脉堵，脐上脐下血流均向下→上腔静脉堵
提问：
A、肝区疼痛B、脾亢C、腹水D、侧支循环的形成E、蜘蛛痣
门脉高压最为突出的表现：
C
五、并发症
1、上消化道出血【最常见】，上消化道出血最常见的原因是消化性溃疡
2、肝性脑病【最严重】，是肝硬化病人最常见的死亡原因。
3、【只要肝硬化病人出现发热、腹痛，腹水短期增加，就考虑发生了自发性腹膜炎。
】
①自发性腹膜炎的致病菌：
革兰氏阴性杆菌的大肠杆菌
②白细胞＞500*106，多形核白细胞＞250
③确诊：
腹水细菌培养
④治疗：
三代头孢，原则为早期足量联合应用。
4、只要严重肝病的病人出现低氧血症，就发生了肝肺综合征
5、低钾低氯性碱中毒
六、实验室检查：
1、脾亢→全血C减少
2、黄疸→尿胆原↑，胆红素↑
3、【肝脏纤维化的指标】：
穿了三层还透明
①三→血清3型前胶原肽
②层→板层素
③透明→透明质酸
4、腹水→漏出液
（腹膜炎→渗出液）
肝硬化合并自发性腹膜炎→渗漏之间
5、确诊：
肝脏穿刺活检找假小叶
七、治疗（1分）
【肝性脑病一定是禁蛋白】
1、高蛋白饮食
2、目前可抗纤维化（或抗病毒）的药物：
拉米夫定（最常用）。
干扰素
3、为了治疗腹水首选的利尿剂：
螺内酯，无效加用呋塞米
①有腹水无水肿：
每日减轻体重500g（无水肿尿一斤）。
②有腹水有水肿：
每日减轻体重1000g（有水肿尿二斤）。
4、腹水回输的方式：
腹腔-颈静脉引流，特别容易诱发肝性脑病。
5、肝硬化的病人最佳治疗方法：
肝移植
门静脉高压
一、解剖血流
1.入肝血流最重要的血管：
门静脉。
2.门静脉是肝脏最重要的功能血管，肝动脉是肝脏最总要的营养血管。
3.格里森鞘
二、临床表现
1.脾大，脾功能亢进。
2.腹水。
（最突出）
3.侧支血环的建立（最特异）。
三、治疗：
1.手术目的预防食管胃底静脉破裂出血。
a.首选贲门周围血管离断术。
离断的血管：
冠状静脉，胃短静脉，胃后静脉，左膈下静脉。
（口诀：
该当何罪GDHZ）
b.分流术：
1.门腔静脉分流术：
最易引起肝性脑病
2.脾-肾脏静脉分流术：
脾静脉口径小，左肾静脉口径小不能手术。
3.门静脉高压的病人如腹水量>1000ml（移动性浊音阳性），或明显黄疸，提示肝功能严重损害，无法耐受手术。
c.门静脉高压出现食管静脉出血
首选措施：
急诊胃镜止血。
其次：
药物止血（生长抑素）。
再次：
三腔两囊管。
肝性脑病
一、病因
最常见的病因：
肝硬化。
二、诱因：
1.药物：
安定，麻醉剂。
2.低血容量因素：
利尿剂，腹泻，出血，大量放腹水。
3.增加氨的产生：
高蛋白饮食。
4.原发性肝癌。
肝硬化是肝性脑病的病因。
原发性肝癌是肝性脑病的诱因。
三、机制
碱性
氨NH3（有毒）<-------------------铵NH4（无毒）
血脑屏障不能通过
（不能使用肥皂水灌肠）
1.NH3进入大脑干扰大脑的能量代谢（三羧酸循环）。
2.肝性脑病常见谷氨酰胺增高，NH3+谷氨酸=谷氨酰胺--->脑水肿。
3.与脑星形胶质细胞有关。
四、临床表现
Ⅰ期前驱期（最早）
Ⅱ期昏迷前期（典型表现---->扑翼样震颤，最特异）
Ⅲ期昏睡期（能够唤醒）
Ⅳ期昏迷期（不能唤醒）
I期（前驱期）焦虑、淡漠、有扑翼样震颤，脑电图可以正常。
II期（昏迷前期）嗜睡、睡眠倒错，行为异常、定向障碍。
腱反射亢进、肌张力增高，扑翼样震颤。
III期（昏睡期）昏睡但可以唤醒，扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，锥体素征阳性。
IV期（昏迷期）昏迷，不能唤醒，扑翼样震颤消失，各种反射消失，肌张力降低。
一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。
应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。
可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。
嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。
脑电图多数正常。
此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
前一期的症状加重。
定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。
多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。
此期患者有明显神经体征，如键反射亢进、肌张力增高、躁阵挛及Babinsi征阳性等。
此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。
患者可出现不随意运动及运动失调。
三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。
醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。
扑翼样震颤仍可引出。
肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。
锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，健反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。
深昏迷时，各种反射消失。
肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊顺、跺阵挛和换气过度。
脑电图明显异常。
五、诊断
1.典型表现：
扑翼样震颤+典型脑电图（每秒4-7次δ波）
2.血氨升高。
六、治疗
1.禁蛋白饮食。
2.灌肠弱酸。
3.减少肠内毒素的吸收：
乳果糖。
4.肝性脑病PH升高，伴碱中毒：
首选精氨酸。
5.能够降低血氨的药物：
谷氨酸钠K升高，谷氨酸钾Na升高。
上述治疗对重症肝性脑病无效。
6.抗生素：
新霉素+甲硝唑，一定要口服。
7.氨基酸不平衡：
支链氨基酸。
脂肪性肝病
1.甘油三酯在肝脏内堆积。
2.易感因素：
肥胖，糖尿病，高脂血症。
3.实验室检查
首选：
B超。
确诊：
肝穿活检，CT看肝脏密度降低。
4.治疗
A.控制病因。
B.减肥运动。
治疗肥胖相关型脂肪肝最佳措施。
改善胰岛素抵抗。
肝脓肿
一、病因
最主要感染来自胆道系统。
最主要致病菌：
大肠杆菌。
二、临床表现
寒战、高热、肝区疼痛肿大即可诊断肝脓肿。
三、检查
首选B超。
四、分类鉴别
细菌性肝脓肿
阿米巴肝脓肿
发病急
发病缓慢
脓汁黄白色
脓汁棕褐色，阿米巴滋养体
经皮肝穿刺脓肿置管引流+抗生素（喹诺酮）
穿刺引流
肝癌
1、最常见的病因：
肝硬化。
与肝癌有关的肝硬化：
乙肝，丙肝，酒精性肝硬化。
与肝癌无关的肝硬化：
血吸虫性肝硬化，胆汁性肝硬化，瘀血性肝硬化。
2、肝癌与黄曲霉素B1
3、分型
1.外科：
巨块，结节（最常见），弥漫性。
2.内科及病理：
结节，块状（最常见），弥漫性，小癌性。
3.来源：
肝细胞性90%AFP上升。
胆管细胞性肝癌5%AFP下降。
4.大小：
微小≤2cm（口诀：
小2小5）
小2-5cm
大>5cm
巨大>10cm
肝癌三型为：
①单纯型：
临床和化验检查无明显肝硬化表现者。
③硬化型：
有明显的肝硬化临床和化验表现者。
③炎症型：
病情发展迅速并伴有持续癌性高热或血清谷丙转氨酶升高1倍以上者。
肝癌的分期为：
①Ⅰ期：
无明显的肝癌症状与体征者。
②Ⅱ期：
介于Ⅰ期与Ⅲ期之间者。
③Ⅲ期：
有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者。
4、最常见的转移方式：
肝内转移
肝内转移途径：
门静脉传播
淋巴转移：
肝门淋巴结
最常见的肝外转移：
肺脏，通过肝静脉。
5、临床表现
1.最早出现：
肝区疼痛95%。
2.最常见的表现：
进行性肝肿大
3.伴癌综合症：
二高红多低血类伴。
高脂肪，高钙（二高）。
红细胞增多（红多）。
低血糖（低血）。
类癌综合征（类伴）。
六、实验室检查
1.甲胎蛋白（AFP）：
大于400持续4周，大于200持续8周就可诊断肝癌。
2.最快确诊：
B超+CT。
单独选B超。
3.最好确诊：
肝脏穿刺活检。
七、治疗
1.最有效的治疗方法：
根治性肝切除。
适应症：
（2小2大单多发小于3）微小癌，小癌，大癌及巨大癌必须是单发，多发必须肿块小于3个。
2.非手术治疗：
TACE肝动脉化疗栓塞治疗。
3.原则不做全身化疗，制作局部介入。
腹腔积液的鉴别1、肝硬化并肝癌：
需要AFP和B超的初步筛查。
2、肝硬化并结核性腹膜炎：
有结核病史，结核性腹腔积液SAAG<11g/L，3、肿瘤性腹腔积液：
肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液和漏出液之间，SAAG<11g/L，腹腔积液LDH>血LDH，可找到肿瘤细胞。
4、肝硬化腹腔积液：
为漏出液，SAAG>11g/L；合并自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主参考以前的教材
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