病案质控组织3533讲解.docx

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病案质控组织3533讲解

关于成立病案管理委员

会及院病案质控小组的通知

各科室：

为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立五华县中医医院病案管理委员会及医院病案质控小组。

一、医院病案管理委员会

（一）医院病案管理委员会成员如下：

主任：

张学山

副主任：

李坚强

委员：

蔡冬燕、李国良、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、刘苑崇、邓兰娟、周丽梅、刘满和、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张丽云、张惠红、朱新文

（二）职责

（1）在业务副院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（5）制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。

（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

（三）会议制度

时间：

病案委员会每年至少召开一次会议，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题。

参加人员：

全体委员及有关人员参加

主持：

主任委员

召集：

医务科

内容：

研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。

二、医院病案质控小组

（一）医院病案质控小组成员如下：

组长：

张学山

成员：

张钦祥、李坚强、陈展荫、魏彩祥

（二）职责

1、质控全院医疗文书的质量，组织全院医疗文书的评比。

2、院质控小组将于每月不定期抽各科室的部分归档病历或现运行病历。

3、每月将抽查结果上报医院病案管理委员会，对检查不合格的科室和医生将做为重点对象进行连续检查，直至合格。

4、质控小组讨论分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施。

5、对于检查中发现的病历问题，院内通报。

6、出现的问题经通报后仍反复出现的人员，按病历质量控制管理办法进行奖惩，必要时加大力度。

附：

1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度

3、病历查阅及复制制度

二〇一〇年一月三日

各科室（部门）病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。

病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室具体实施。

（1）挂号、住院、收费处和病案室责任

①准确使用病案号。

②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。

③严格住院病人病案的传递。

④按病案整理要求收集和整理资料。

⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。

⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。

（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

1）住院医师的责任：

①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。

②认真书写（记录）病案。

③爱护保管好病案。

2）护士的责任：

①按操作常规填写护理记录。

②保管好科室内病案和其它影像等资料。

③负责转交出院病案。

3）科主任（主治医师以上）责任：

①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。

②督促指导下级医师写好病案。

③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。

④实行病案质量目标管理。

⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

（3）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。

（4）医院领导责任 

①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。

②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。

③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。

住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。

病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。

3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。

4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成，并送达病案管理部门，两者须有移交记录。

5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。

6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。

7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准，管理人员按规定完成复印等。

8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。

9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

病历查阅及复制制度

1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。

2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规定。

3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。

4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。

5、复印、复制内容：

入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。

6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。

7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。

8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。

9、复印复制病历按规定收取工本费。

病案管理奖惩制度

一、差错：

①玩忽职守泄漏病案资料内容。

②无借条或批准手续，擅自出借病案。

③处理病案资料内容张冠李戴。

④病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。

二、缺点：

①写错或计算机录错病案号。

②挂号明显挂错科别。

③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。

④汉语拼音拼错、写错。

⑥建重号病案。

⑧归档病案排错、插措。

⑨报告单归档（粘贴）错。

⑩报告单处理未按规定。

⑾病案整理不合格。

⑿“借阅病案”未按时催还或注销。

⒀不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。

⒁发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。

（15）医疗文书书写未按规定时间完成。

（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。

（17）借出病历未按时归还。

三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款50-2000元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款10-200元，责任落实到具体个人。

四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。

病案质控标准

1、住院病历评分标准（附表）

2、护理质量评分标准（附表）

3、门诊病历评分标准（附表）

病案借阅登记表

借出时间

病历号

姓名

年龄

借阅人签字

归还日期

归还人签字

病历复印登记表

复印时间

复印内容

患者或代办人姓名

身份证

复印数量

工本费

五华县中医医院

门（急）诊病历质量评价标准

检查内容

评价标准

扣分

得分

门（急）病历首页5分

缺项或错填每处扣0.5分

一般项目5分

缺一项扣0.5分

主诉10分

不规范扣2分

不能导出第一诊断，不得分

现病史15分

现病史记录与主诉不相一致扣5分，内容缺乏条理性扣2分，每缺一要项扣1分，未记录伴随症状扣2分。

复诊病历不记录前次治疗病情变化者，每处扣5分。

记录错误，不得分。

既往史5分

遗漏重要的既往史、过敏史、个人史等记录扣2分。

中医四诊情况5分

缺乏条理性扣1分。

缺舌象记录扣2分。

缺脉象记录扣2分

体格检查5分

遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分。

体征记录错误每处扣2分

辅助检查5分

有检查结果而未记录，每缺一项扣1分。

记录错误不得分。

诊断10分

诊断不规范扣5分。

修正、补充诊断不及时记录扣2分，未阐明依据扣2分。

诊断错误不得分

治疗意见30分

格式不规范，每处扣5分。

诊疗措施欠详细，扣10分。

不符合病情，扣20分。

内容错误不得分。

各款记录每缺一要项扣1分

医师签名5分

签名潦草，扣2分。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历无带教医师加签名不得分。

机打病历无医师手写签名，每处扣2分

门（急）病历质量分级标准：

总分为100分，甲级病历≥90分；乙级病历75~89分，丙级病历＜75分。

五华县中医医院

急诊留观病历质量评价标准

检查内容

评价标准

扣分

得分

急诊病历首页2分

缺项或错填每处扣0.5分

一般项目2分

缺一项扣0.5分

主诉5分

不规范扣2分

不能导出第一诊断，不得分

病史12分

现病史记录与主诉不相一致扣5分，内容缺乏条理性扣2分，每缺一要项扣1分，未记录伴随症状扣2分。

遗漏重要的既往史、过敏史、个人史等记录扣2分。

记录错误，不得分。

体格检查10分

遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分。

体征记录错误每处扣2分。

缺乏条理性扣1分。

辅助检查2分

有检查结果而未记录，每缺一项扣1分。

记录错误不得分。

诊断8分

诊断不规范扣5分。

修正、补充诊断不及时记录扣2分，未阐明依据扣2分。

诊断错误不得分

治疗处理意见15分

格式不规范，每处扣2分。

诊疗措施欠详细，扣2分。

不符合病情，扣5分。

内容错误扣10分。

记录缺项，每一项扣1分

医师签名4分

签名潦草，扣1分。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历无带教医师加签名扣2分。

一般性病程记录30分

记录格式不规范、内容不完整，每处扣5分。

留观期间病情变化记录不全面扣5分。

诊疗措施记录不具体扣3分。

实施中医治疗无四诊内容扣5分。

辨证论治有误扣5分。

其他记录10分

记录格式不规范、内容不完整，每处扣5分。

抢救记录、手术记录单、特殊检查（治疗）知情同意文书、死亡记录等，每缺一项扣10分。

留观患者离院时，未记录其离院时病情、去向及随诊要求扣10分。

属自动离院者，缺患者或患者家属签字，扣10分。

急诊留观病历质量分级标准：

总分为100分，甲级病历≥90分；乙级病历75~89分，丙级病历＜75分。

五华县中医医院住院病历（终末）质量评价标准

项目及分值

缺陷内容

扣分标准

扣分

得分

首页10分

★医疗信息缺五项以上

乙级

传染病漏报

扣2分

★西医主要诊断选择错误

乙级

缺签名

扣2分

诊断未填写或有错误

每项扣0.5分

院内感染栏未填写

扣2分

手术未填写或有缺陷

扣2分

药物过敏未填写或有缺陷

扣2分

其他

入院记录20分

★缺入院记录或未按时完成

乙级

一般项目填写不全

每项扣0.2分

主诉有缺陷或不能导出第一诊断

扣1～3分

主诉与现病史不符合

扣2分

现病史有缺项

每项扣2分

现病史有缺陷

每处扣2分

既往史有缺陷或空缺

扣1～2分

个人史有缺陷或空缺

扣1～2分

婚育史有缺陷或空缺

扣1～2分

家族史有缺陷或空缺

扣1～2分

体格检查有缺项

扣2分

体格检查阳性体征或有鉴别意义的阴性体征有遗漏

每项扣2分

专科情况应记录未记录

每项扣2分

专科情况记录有缺陷

扣1分

辅助检查有缺陷或空缺

扣0.5～2分

初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断

每项扣1～2分

缺医师签名

扣2分

首次病程记录10分

★首程空缺或未按时完成

乙级

★首程缺辨证依据、诊断依据与诊疗计划

乙级

首程中病例特点书写不规范不完善

扣3分

初步诊断不规范

每处扣1分

诊断不明确的病例未写出鉴别诊断并进行分析

扣3分

中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面不准确

扣1～3分

中医鉴别诊断与西医鉴别诊断有误

扣1～2分

诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体

每项扣1分

病程记录35分

病程记录标题不规范

每处扣1分

病情变化未记录或无分析

每处扣2分

中、西医治疗措施未记录

每处扣2分

中医治疗（针炙、药物、手法等）无辨证、缺记录

每处扣2分

★理、法、方、药有缺陷

乙级

★主病主症辨证有明显缺陷

乙级

检查结果异常缺分析处理

每次扣2分

特殊检查（治疗）未记录

每次扣3分

医嘱更改未记录理由

每次扣2分

★有抢救医嘱无抢救记录

乙级

抢救记录有缺陷

扣3分

交（接）班记录有缺陷或空缺

扣1～3分

转出（入）记录有缺陷或空缺

扣1～3分

阶段小结有缺陷或空缺

扣1～3分

会诊记录有缺陷或空缺

扣1～3分

★缺死亡病例讨论记录

乙级

特殊检查（治疗）操作未记录或有缺陷

扣1～3分

出院前一天缺病程记录

扣2分

★缺副主任医师以上职称人员查房记录

乙级

三级医师未按时查房

每次扣2分

上级医师查房有缺陷

每次扣3分

日常查房未按时记录

每次扣2分

缺出院前上级医师同意的记录

扣2分

★新开展手术、重大或疑难手术缺术前讨论记录

乙级

术前讨论记录有缺陷

扣1～3分

术前缺术者及麻醉师查房记录

扣2分

麻醉记录有缺陷或空缺

扣1～5分

★缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求

乙级

手术记录有缺陷

每处扣2分

术后病程记录有缺陷或空缺

扣1～3分

出院记录5分（死亡记录）

出院记录（死亡记录）有缺陷

扣1分

★死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷

乙级

辅助检查5分

缺与诊断相关的报告单

每张扣2分

有医嘱缺辅助检查报告单

1/张

基本要求和医嘱单5分

★拷贝病历有原则性错误

乙级

★病历缺页

乙级

★摹仿或代替他人签名

乙级

计算机打印病历缺医师手写签名

每处扣1分

签名潦草不能辨认

扣2分

病历楣栏填写不完整

每项扣扣0.2分

医嘱单缺签名或有非医嘱内容

每处扣1分

其他

知情同意书10分

★有创检查（治疗）、手术缺同意书

乙级

有创检查（治疗）、手术同意书有缺陷

每项扣2分

自费项目缺患者（委托人）签名的同意书

扣2分

输血治疗缺患者（委托人）签名的同意书

扣2分

放弃治疗缺患者（委托人）签名的同意书

扣3分

同意书内容有缺陷

每处扣1分

说明：

总分为100分，根据所得分划分病历等级；

⑴≥90为甲级病案：

⑵75-89.9分为乙级病案；⑶<75分为丙级病案。

⑷单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。

五华县中医医院

24小时入出院记录病历质量评价标准

检查内容

评价标准

扣分

得分

住院病历首页5分

缺项或错填每处扣0.5分

一般项目2分

缺一项扣0.2分

主诉8分

不规范扣1分

不能导出第一诊断，不得分

入院情况20分

内容每缺一项扣2分,与主诉不相一致扣3分，缺乏条理性扣3分，伴随症状未记录扣1分。

记录错误，不得分。

初步诊断10分

诊断不规范扣2分

诊断错误不得分

诊疗经过15分

诊疗方案有错误扣2分

无诊疗方案不得分

执行情况综述缺乏条理性扣3分

无执行情况综述不得分

出院情况15分

有遗漏每一项扣1分。

体征记录错误每项扣2分

出院诊断10分

诊断不规范扣2分

诊断错误不得分

出院医嘱10分

医嘱不简明扣1分

医嘱内容遗漏扣2分

医嘱错误扣3分

医师签名5分

签名潦草，扣1分。

未标明医师职称扣2分

无上级医师签名扣2分

门（急）病历质量分级标准：

总分为100分，甲级病历≥90分；乙级病历75~89分，丙级病历＜75分

五华县中医医院

“24小时内入院死亡记录”病历质量评价标准

检查内容

评价标准

扣分

得分

住院病历首页5分

缺项或错填每处扣0.5分

一般项目2分

缺一项扣0.2分

主诉8分

不规范扣1分

不能导出第一诊断，不得分

入院情况20分

内容每缺一项扣2分,与主诉不相一致扣3分，缺乏条理性扣3分，伴随症状未记录扣1分。

记录错误，不得分。

入院诊断15分

诊断不规范扣2分

诊断错误不得分

诊疗经过15分

诊疗方案有错误扣2分

无诊疗方案不得分

疾病恶化情况过程记录不清楚扣3分

执行情况综述缺乏条理性扣3分

无执行情况综述不得分

抢救经过15分

有遗漏每一项扣1分。

记录错误每项扣2分

死亡原因10分

有遗漏每一项扣0.5分。

记录错误每项扣0.5分

死亡诊断10分

诊断不规范扣2分

诊断错误不得分

医师签名5分

签名潦草，扣1分。

未标明医师职称扣0.5分

注：

总分为100分，甲级病历≥90分；乙级病历75~89分，丙级病历＜75分。

五华县中医医院

住院病历（环节）质量评价标准

检查内容

应得分

评价标准

扣分

实得分

住院记录一般项目

1分

缺一项扣0.2分

主诉

2分

不规范、不简明各扣1分；

不能导致第一诊断，不得分。

现病史

8分

与主诉不相一致扣3分

内容每缺一项扣2分

缺刻下症扣2分，伴随症状未记录扣1分。

缺乏条理性扣3分。

再次或多次入院记录书写“现病史”未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，扣2分。

记录错误，不得分。

既往史

2分

有遗漏，每一项扣0.5分；

记录错误，每项扣1分。

个人史

1分

有遗漏，每一项扣0.5分；

记录错误，每项扣1分。

婚育史

1分

有遗漏，每一项扣0.5分；

记录错误，每项扣1分。

家族史

1分

有遗漏，每一项扣0.5分；

记录错误，每项扣1分。

体格检查

6分

遗漏重要体征，相关阴性体征，每处扣1分；

缺乏条理性，扣1分；

体征记录错误，每处扣1分；

缺漏应有的专科检查，每处扣1分；

专科检查

2分

辅助检查

1分

无记录，不得分；记录不全，每处扣0.5分。

初步诊断

4分

诊断不规范，扣1分；

修正、确定、补充诊断时未记录，扣1分；

诊断错误，不得分。

医师签名

1分

未标明医师职称，扣0.5分；

无医师签名，不得分。

病程记录基本要求

2分

一项不符合要求，扣1分。

首次病程记录

10分

格式不规范，扣2分；

未能全面反映病例特点，扣3分；

诊断依据与鉴别诊断阐述欠充分，扣3分。

中医辨病辩证依据不准确或不全面，扣3分。

对待查病例未列出可能性较大的诊断，扣3分。

诊疗计划不符合病情，扣2分。

即刻措施欠详细，扣1分。

辨证治疗与临床资料不符合，扣4分。

日常性病程记录

30分

应记录而未记录或记录不全，每处扣5分。

各种记录的格式不符合规范，每处扣2分。

不合理用药，每处扣2分。

针对主病主证使用的中成药无辩证，每处扣2分。

长期医嘱用药无记录无分析，每处扣2分。

对病情变化无中医分析内容，每处扣5分。

对更改治则治法及方药无相应病情变化及症候变化记录，每处扣5分。

其他记录

4分

每一缺项，扣2分；

记录格式不规范、内容不完整，每处扣1分。

住院医师查房规定

4分

记录有遗漏，每处扣1分。

主治医师查房规定

10分

未及时查房扣2分。

查房无中医内容，扣5分。

指导作用不明显，扣2分。

未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣2分。

指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分。

主任医师查房规定

10分

未及时查房扣4分。

查房无中医内容，扣5分。

指导作用不明显，扣3分。

对急危重疑难患者查房未体现中医药学术进展及国内外医学新进展，扣4分。

未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣3分。

指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分。

注：

评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为零分，无负分值）。

环节病历评价方法

先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。

五华县中医医院

护理文件质控评分表（2013版）

科:

房床号:

姓名:

住院号:

出院日期:

项目

检查内容

科质控

院质控

扣分

扣分依据

扣分

扣分依据

体温表

眉栏及各项填写齐全

卷面清洁无涂改、字迹端正、清晰

符号均匀、线条直

体温、脉搏、呼吸测量频次符合要求