放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表.doc
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放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表
项目名称:
建设单位（公章）:
申请日期:
年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
实际总投资（万元）
建设单位地址
邮政编码
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
审核或备案
机关
审核或备案时间
审核批准或
备案文号
职业病危害类别
轻微£一般£严重£
严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查
设计单位
审查机关
审查时间
审查批准文号
职业病危害控制效果评价单位
申请类别
备案£验收£
职业健康检查
总人数
男
女
职业病危害接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
职业禁忌证人数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训人数
实际培训人数
职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有□无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理制度和操作规程
有□无□
职业卫生档案和健康监护档案
有□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□无□
申报单位保证书
本申报单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应
法律责任，承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）法定代表人签字：
年月日年月日
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：
（单位公章）
年月日
申请书示范文本：
文本2
NoY02
放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表
项目名称：
数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）
建设单位（公章）：
南宁市×××××医院
申请日期：
二〇二二年十月十六日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
项目名称
数字减影血管造影X线机（DSA）机房
工程地址
南宁市××路××号
项目性质
新建□改建R扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
张××
项目负责人
李××
联系人
王××
联系电话
0771-×××××
总投资概算（万元）
52100其中：
职业卫生投资2
实际总投资（万元）
51200其中：
职业卫生实际投资3
建设单位地址
南宁市××路××号
邮政编码
530000
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
广西壮族自治区疾病预防控制中心
审核或备案机关
南宁市卫生计生委
审核或备案时间
2006．1．8
审核批准或备案文号
南卫监审[2010]19号
职业病危害类别
轻微£一般£严重R
严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查
设计单位
××市××设计院
审查机关
南宁市卫生计生委
审查时间
2006．1．8．
审查批准文号
南卫监督[2010]19号
职业病危害控制效果评价单位
广西区疾病预防控制中心
申请类别
备案£验收R
职业健康检查
总人数
男
女
职业病危害接触人数
15
10
5
上岗前体检人数
15
10
5
体检合格人数
15
10
5
职业禁忌证人数
0
0
0
职业卫生培训
受培训负责人
王XX
培训单位
XX卫生监督所
应培训人数
15
实际培训人数
15人
职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有R无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有R无□
职业卫生管理制度和操作规程
有R无□
职业卫生档案和健康监护档案
有R无□
职业病危害事故应急救援预案
有R无□
申报单位保证书
本申报单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）法定代表人签字：
（法人亲笔签名）
2010年4月10日2010年4月10日
主管部门意见：
同意申报。
主管部门领导（签名）：
（主管部门领导亲笔签名）（单位公章）
2007年4月15日
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