深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范.docx

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深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

静脉血栓栓塞症（（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（（pulmonary thromboembolism，PTE）。

DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。

肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。

参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。

一、深静脉血栓-肺栓塞预防 

1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括（深静脉血栓Autar评分中包括的危险因素）

深静脉血栓Autar评分

年龄相关（周岁）评分1．10-3002．31-4013．41-5024．51-6035．61-7046．>705

体型/肥胖指数（BMI）Wt（kg/Ht（m）2）

BMI=体重（kg）÷身高（m）²

体型BMI评分

1）体重不足16-1802）体重适中20-2513）超重26-3024）肥胖31-4035）过度肥胖>404

特殊风险种类

口服避孕药：

评分20-35岁1>35岁2激素替代治疗2怀孕及产褥期3易栓症4

外科干预：

仅对一项适合的外科干预评分

1．小手术<30分钟12．择期大型手术23．急诊大手术34．胸部手术35．妇科手术36．腹部手术37．泌尿外科手术38．神经外科手术39．骨科手术（腰部以下）4

评估说明

评分：

从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数；

总分：

评估医生：

日期：

护士长：

日期

预防策略

低危：

无须特殊处理，鼓励尽早活动；

中危、高危：

口基本预防

口物理预防

口药物预防

2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则

 风险评价：

使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》，医生对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。

同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。

如发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：

接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等

 3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。

（1）低危：

无须特殊处理，鼓励尽早活动；

（2）中危：

预防措施：

①基本预防或②物理预防或③药物预防

 ①基本预防：

告知风险。

健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。

下肢无血栓形成可做被动、主动活动：

卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。

并多做深呼吸及咳嗽动作。

术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。

②物理预防：

间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。

③药物预防：

遵医嘱药物抗凝。

 （3）高危：

预防措施：

①基本预防+②物理预防+③药物预防 

（4）超高危：

预防措施：

①+②+③+④；

④实施三级高危随访监控

护士每班观察记录超高危病人肢体循环情况，护士长每天评估检查护理措施的落实情况，每月汇总，护理部跟踪检查并提出指导意见。

4、做好静脉保护:

长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。

避免下肢静脉输液，尤其是左下肢。

输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗，同一静脉持续静滴不宜超过48 小时。

 二、深静脉血栓-肺栓塞健康宣教

 1、护理基本宣教措施：

组织患者或家属观看关于预防深静脉血栓的视频宣教资料

讲解DVT和PTE的病因及后果；

讲解引起DVT和PTE的危险因素；

改变不良的生活习惯：

戒烟，避免久站，避免卧床时间过久；

控血糖控血脂。

肥胖者应积极控制体重。

 2、护理饮食指导：

给予病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C 多的食物，维持血管壁的完整性。

保持大便通畅。

3、护理活动指导:

 术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活动，经常按摩下肢腓肠肌，根据危险分层进行下肢主动和被动活动，促进下肢血液流通，避免血栓形成。

 三、深静脉血栓-肺栓塞的辅助检查

 1、术前常规血浆D二聚体测定，≥500ug/L有参考意义

2、多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查）

3、螺旋CT静脉成像 

4、MRI静脉成像

 5、静脉造影 

四、深静脉血栓早期发现与护理

 1、DVT 的早期观察:

 注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体，不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans 或Neuhof阳性，以便及早发现DVT 先兆，及早治疗。

（Homans 征：

患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性；Neuhof 征：

压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性；提示血栓位于小腿肌肉静脉丛内）。

 2、DVT发生后的护理

（1）急性期卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。

（2）每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。