附1非公有制经济代表人士信息登记表全套资料.docx

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附1非公有制经济代表人士信息登记表全套资料

非公有制经济

代表人士信息登记表

姓名

填表时间年月日

企业名称（盖章）

中共中央统战部制

填表说明

1、本表由党委统战部指导评价对象所在企业相关负责人填写,要求内容详实、信息准确，并由评价对象本人签字确认。

2、“家庭主要成员"指配偶和子女。

3、“职工参与保险”一栏，企业实行“五险合一”的只填“五险合一参保情况"即可，未实行“五险合一”的分别填写已参保的险种参保情况.

4、“主要社会职务”指在人大、政协、党派、工商联、光彩会和行业商协会的任职情况，以及在群众团体兼职的情况。

姓名

性别

民族

出生年月（岁）

年月日

贴照片

（小二寸）

国籍

籍贯

出生地

户籍

所在地

身份证号码

政治

面貌

职称

参加工作时间

年月

入党

时间

年月

全日制教育

学历

毕业院校及专业

学位

在职教育

学历

毕业院校及专业

学位

企业名称及职务

本人号

家

庭

主

要

成

员

关系

姓名

年龄

工作单位及职务

本人简历

主要社会

职务及履职情况

（履职情况主要指建言献策、提案议案等情况）

近5年参与光彩事业和社会公益事业情况（表格不够可附页）

项目内容

（时间、地点、参与单位、受助对象等）

实际捐款捐物金额（万元）

证明人单位、姓名

主要社会荣誉

工商登记注册号或统一社会信用代码

企业社会

保险登记号

企业通讯地址

企业成立时间

秘书姓名

号

电子邮箱

主营业务

主要产品

与服务

登记注册类型

企业经营情况（以上年财务报表为准）

注册资金（万元）

总资产

（万元）

净资产（万元）

资产负债率（%）

近三年经营情况

营业收入（万元）

当年：

利润

总额

（万元）

当年:

纳税额

（万元）

当年：

上一年：

上一年:

上一年：

上两年：

上两年：

上两年：

技术创新

研发中心数量

国家级

获科技进步奖数量

国家级

是否被认定为高新技术企业

省级

省级

发明专利数量

市县级

市县级

研发费用占销售收入比例（%）

职工总人数（人）

大专以上人数（人）

研究生人数（人）

中高级职称人数（人）

职工劳动合同签订率（%）

企业签订集体合同情况

□已签□未签

企业党组织

情况

成立时间

年月

□党委□党总支□党支部

党员人数

人

党委（总支或支部）书记

企业工会组织情况

成立时间

年月

企业团组织

情况

成立时间

年月

□团委□团总支□团支部

安全生产

情况

劳动关系

状况

环境保护

情况

是否有纳税

信用级别

最近两年的纳税信用级别

年度

级别

年度

级别

职工社会保险参保率（%）

养老保险

医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

五险合一

企业基本情况（发展历程、创新能力、企业文化、所获荣誉等）

（表格不够可附页）

企业党组织或行政负责签字:

评价对象签字:

预检分诊登记表

序号

日期

患者

性别

年龄

职业

联系

家庭住址

症状及体征

分诊科室

登记人

感染科、结核科、发热门诊你、其他

皮试登记本

门诊注射室

2021-1-2

皮试登记表

日期

就诊姓名

性别

年龄

皮试药名

操作者

判断者

结果（盖章）

处方

医师

门诊病历书写

备注

签名

时间

签名

时间

阳性

阴性

是

否

皮试登记表

日期

就诊姓名

性别

年龄

皮试药名

操作者

判断者

结果（盖章）

处方

医师

门诊病历书写

备注

签名

时间

签名

时间

阳性

阴性

是

否

日期

姓名

性别

身边证号码

家庭详细住址

联系

体温

来访事由

备注

防疫防控来访人员登记表