子宫肌瘤护理完整版.docx
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子宫肌瘤护理完整版
护理病历
题目子宫肌瘤病人的护理病历及体会
学校
院系护理学院
班级1护理10班
学号01025
指导老师
实习医院妇幼保健院
妇二科首次护理记录单
入院时间：
2014-05-0209:
10
职业：
无
教育程度：
文盲小学中学中专大专及以上
资料来源：
患者家属朋友其他______
入院诊断：
子宫肌瘤
入院方式：
步行扶行轮椅平车其他______
过敏史：
无有（过敏源：
食物：
种类________，药物________其他________）不明确
医疗费用支付方式：
自费公费医疗医保社保商业保险他人赔付其他______
一、护理评估
意识状态：
呼之能应不应；对答：
切题不切题
饮食：
普食半流全流禁食治疗饮食（低盐低脂低胆固醇低糖 高蛋白）
睡眠：
正常难入睡易醒早醒多梦使用辅助药物______
排尿：
未发现异常尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿失禁尿潴留留置尿管其他______
排便：
正常便秘（1次/___天）腹泻（____次/天）失禁造瘘其他______
四肢活动：
自如障碍________其他______
生活能力：
自理协助不能自理
皮肤黏膜：
正常潮红苍白发绀黄染水肿其他______
语言沟通：
最常用语言：
普通话话其他：
______
语言表达：
清楚含糊失语
嗜好：
无吸烟嗜酒其他______
药物依赖：
无有，名称______
吸毒：
无有，名称_____
二、专科护理评估
腹痛：
无有,部位_______
阴道流血：
无有（少许月经量多于月经量）颜色：
深红色暗红色咖啡色
阴道异常分泌物：
无有（泡沫状豆渣样稀薄淡黄色血性脓性水样其他______）
其他症状和体征：
无
三、住院告知
住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管医生介绍主管护士其他______
四、护理重点
1.注意腹痛及阴道流血情况。
2.心理护理及相关疾病知识宣教。
3.饮食指导。
记录时间：
2014年5月2日10时30分
责任护士：
璇/谭珊珊
住院病历
：
邝艳丹
职业：
无业
性别：
女
住址：
省市斗门区井岸镇美湾东二区4单元101
年龄：
35岁
病史述者：
患者本人.
婚姻：
已婚
联系人：
黄杰明夫妻省市斗门区井岸镇美湾东二区4单元101
籍贯：
省市斗门区斗门镇小濠冲村东一队
入院日期：
2014-05-0209:
10
民族：
汉族
记录日期：
2014-05-0209:
24
主诉:
月经增多2+年
现病史:
2年前患者无明显诱因出现月经血量增多，伴血凝块，无痛经，无月经周期及经期的改变，无腹胀、尿频、尿急、便秘等不适。
于我院就诊，行B超示：
子宫肌瘤，大小约3.5×2.6cm。
建议定期复查B超。
1年前复查B超示子宫肌瘤，大小约4.4×3.4cm。
建议手术，未遵嘱。
12天前，患者再次来我院复查B超示，子宫肌瘤，大小约4.4×3.9cm。
今为行手术治疗，拟“子宫肌瘤”收入院。
起病以来，患者精神、饮食、睡眠佳，无发热，无胸闷、气促，无头晕、乏力，无腹痛，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史:
平素体健，否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤史，2003年井岸镇人民医院行剖宫产术否认输血史。
个人史:
原籍地出生、长大，未到过其它疫区，无血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史。
婚育史:
已婚，22岁结婚（原配），丈夫现年42岁，体健。
孕1产1，足月产1次，顺产0次，钳产0次，吸引产0次，剖宫产1次，现有0男1女，末次分娩时间:
2003年，无避孕方法。
月经史:
13岁
6天
2014-4-12，量中，无血凝块，无痛经
30天
家族史:
家族中否认传染病史及家族遗传病史。
体格检查
一般情况:
体温36.5℃
脉搏92次/分
呼吸20次/分
血压:
111/79mmHg
体重51Kg
发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志清，查体合作。
皮肤:
皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性差。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大。
头部:
头颅大小正常，瞳孔左侧大小3mm，对光反射灵敏，右侧大小3mm，对光反射灵敏。
耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，鼻部外形正常，无鼻翼扇动，无异常分泌物，口唇红润，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，扁桃体不肿大。
颈部:
颈软，颈静脉无充盈怒，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸部:
胸廓:
胸部无畸形，胸廓对称。
肺部:
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏:
心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部:
腹平，下腹部见一长约12cm手术疤痕未见腹壁静脉显露曲，腹软，无压痛反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾左肋下未及，Murphy征（－），输尿管点无压痛，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
肛门、外生殖器:
肛门及外生殖器未见明显异常。
、
专科情况
外阴：
发育正常，已婚未产式。
阴道：
畅，未见异常分泌物
宫颈：
5点钟方向见糜烂灶，无举痛，无接触性出血。
宫体：
宫体后位，增大如孕10周大，后壁突起。
附件：
双侧附件未扪及包块及压痛。
辅助检查
2014年04月20日我院B超示：
子宫肌瘤，位于后壁，大小约4.4×3.9cm，边界清，有包膜，RI：
0.73。
宫膜厚0.6cm。
宫腔可见节育器强回声。
护理记录单（妇二科）
：
邝艳丹性别：
女年龄：
35y科室：
妇二科床号：
17床住院号0221902诊断：
子宫肌瘤入院日期：
2014-05-2
日
期
清醒
生命体征
SPO2
入量
出量
阴道分泌物
腹痛
伤口疼痛
伤口敷料
吸氧
∟／min
腹胀
病情观察及措施
护士
签名
T℃
P/HR
次／分
R
次／分
BP
㎜Ηg
容
量
ml
容
量
ml
2014-05-4
17：
45
清醒
36.5
78
20
124/71
97
无
无
干结
2
璇
18:
45
70
20
116/73
98
肖涛/谭珊珊
19:
45
70
20
111/70
98
肖涛/谭珊珊
20:
45
76
20
113/68
停止
肖涛/谭珊珊
21:
45
78
20
116/69
肖涛/谭珊珊
22:
45
73
20
117/67
肖涛/谭珊珊
健康宣教
1.手术后您的抵抗力下降，您应注意保暖，避免受凉。
应少去公共场所，避免与呼吸道感染者接触，以免减少感染机会。
2.保证充分休息，根据您的情况，逐渐增加活动量，避免剧烈活动和体力。
3.合理的营养；给予营养丰富，易消化的食物。
您适宜吃蛋白质、维生素的清淡饮食，避免进食活血补血、补气的药品或食品。
如人参、当归、田七、鹿茸等；术后二个月后可开始逐渐进食补品。
4.禁用腹压，避免蹲下，搬重物和过早体力劳动，并应保持每天一次软大便，积极治疗呼吸道疾病如咳嗽。
5.术后伤口拆线后，如伤口无异常一周后可以淋浴。
6.术后有少许阴道流血是正常现象，当出血量超过月经量，或有其它不适症状，请及时回医院就诊。
7.子宫全切除术者，一般需要休息3个月;子宫次全切除术、肌瘤剔除术、阴式子宫切除术一般需要休息1个月。
（2）子宫全切除术后3个月禁止盆浴及性生活;子宫次全切除及阴式手术1个月禁止盆浴及性生活，以免影响组织愈合，避免重体力劳动。
8.保证按时复诊，术后1个月来门诊复查。
9.保持外阴清洁，及时更换衣裤及卫生护垫。
子宫肌瘤病人的护理体会
：
谭珊珊班级：
2012级护理10班学号：
指导老师：
映红
在本院实习的最后的科室是妇二科,在这科室给我的感觉是患者,医生,护士,就好像是一家人一样,氛围非常的好,让我每天上班心情特别的愉快,我想这与我们护士的功劳离不开的,这个科室非常注重的是与患者的沟通。
记得有一天护长跟我说过，出来实习了，一定要学好沟通，做这样才与学校学的不同。
五月二号，九点多，患者邝艳丹以子宫肌瘤收入我科，我和带教老师一起去评估患者，发现患着脸色较苍白，面上带着忧伤，也不怎么说话，其家属也是闷闷不乐。
收完资料后，我们开始和她介绍环境，介绍自己，介绍主管医生，我和老师面带微笑，语气温和，慢慢地靠近她，很有耐心的收集和介绍。
下午，她去做了B超检查，结果不如意。
根据她的情况，已达到做手术的条件，希望她能尽快做手术切除肌瘤。
商量后在五月四号“于气管插管全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”，她就这样的糟糕的心情过了一个漫长的夜晚。
第二天早上，完善各项检查，遵医嘱用药，下午给她做术前准备。
下午两点半时，她和家属不情愿的来到我们检查室，我一边准备东西一边和她们说话，提供子宫肌瘤的知识，增强她的自信心，让其和家属确信子宫肌瘤为良性肿瘤。
让她及家属了解手术的必要性，纠正切除子宫后影响性生活、失去女性特征的错误认识，让她及家属共同参与治疗护理，增强治疗康复的信心。
再者，我还和她说了一些成功的病历和同种病历的讨论群。
说着说着，术前准备已经完成了。
她似乎有所不同了，放开已锁紧的眉头，跟我说了声。
我的心里好开心。
五月四号下午，那天她换好了衣服，准备一切就绪，我握着她的手，微笑着，拿好病历，送她去手术室，我跟她说了一句不用担心。
跟手术室的护士做好交接后，我看她进去了我才离开。
17点45分，手术顺利，麻醉满意，术中血压、脉搏平稳，出血20ml，尿管引流通畅，尿色清，尿量200ml，安返病房予以头孢呋辛钠、奥硝唑防感染、促宫缩及对症处理。
术后每个小时观察其阴道有无出血，出血的量及性质、生命体征，血氧饱和度如何、伤口、腹痛、意识等情况。
给予吸氧，遵医嘱用药。
她醒了之后，我已经在她身边了，她说想喝水，我告诉她，时间没到，还不能喝水喝吃东西。
她就说，好吧那就在等等。
因为她的家属说有事来不了，所以我陪在她身边一整晚，跟她聊了好多好。
5月5号，我和带教老师去查房，看见她坐在床上吃东西，精神好很多了，还对这我们微笑，我和她说一般没什么特殊，术后5天可以出院，出院一个月后到门诊复查，等健康指导。
出院那天，她买了水果来给我们吃，她临走前就跟我们说，你们。
我说，这都是我们应该做的。
听到这两个字，我想再累也值得的。
通过这个病历，我体会到不仅专业知识重要，良好的沟通也很重要。
良好的沟通不仅能提高工作效率和质量，还减少医患关系的紧度。
随着医疗卫生事业改革的不断深化,沟通在护理工作中起着越来越重要的作用。
人们生活水平提高,病人自我保护意识的不断增强,护理纠纷也日渐上升,所以良好的护患沟通对提高门诊病人满意度、防治护患纠纷的发生具有很重要的意义。
护患沟通在护理工作中的作用在护患关系中护士对病人的照顾既有权利,又有专业与法律的责任,通过接触,护患间互相增进了了解,而且护士在了解病人痛苦时还有情感的触动,使护士能在不同程度上设身处地地理解病人,护士只有对自己的角色有全面充分的知识,很好地承担自己的角色责任,履行自己的职责,才能进行有效沟通。
（1）语言的重要性:
当病人带着痛苦和期望来到医院就诊时,希望能得到医护人员的同情和关怀,能够得到及时处理,但由于某些护士缺乏语言修养,冷语和责怪给病人恶性刺激造成不良的影响,因此,护士语言沟通非常重要。
（2）安慰性语言:
当人们患病时,有焦虑、抑郁或者恐惧不安的心理状态,医护人员在与病人接触后,应以真诚的态度、关切的语言,使病人感到温暖和安慰,从而减轻其心理压力,心情愉快地接受各种检查和治疗。
（3）鼓励性语言:
在与病人的沟通中,给病人以鼓励。
在以后的工作中，我要时刻谨记沟通的重要性。
只有一个好的沟通！
才能建立一个好的护患关系、医护关系等！
这样更有利于患者康复！
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