家庭经济困难学生认定申请表(样表) (1).doc

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家庭经济困难学生认定申请表（样表）

学校：

院系：

专业：

年级：

班级：

基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：

□是□否；最低生活保障家庭学生：

□是□否；

特困供养学生：

□是£否；孤残学生：

□是□否；烈士子女：

□是□否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：

£是□否。

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入元。

家庭遭受自然灾害情况：

。

家庭遭受突发意外事件：

。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

。

家庭成员失业情况：

。

家庭欠债情况：

。

其他情况：

。

个

人

承

诺

承诺内容：

学生本人

（或监护人）

签字

注：

1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”