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胃肠道间质瘤的治疗进展
・２５２・
・综述・
胃肠道间质瘤的治疗进展
黄旭明刘锦涛
摘要：
胃肠道间质瘤是源于胃肠道的间叶源性肿瘤，绝大多数存在ｃ－ｋｉｔ或血小板源性生长因子受体基因突变。
近十年来，间质瘤治疗取得了令人瞩目的进展。
此文就外科手术、消化内镜、腹腔镜及其联合治疗、分子靶向治疗等进行综述。
关键词：
胃肠道问质瘤；治疗；腹腔镜；内镜
胃肠道间质瘤（ＧＩＳＴ）是较常见的消化道间质达膜受体蛋白ＣＤｌ１７。
虽然ＧＩＳＴ只占全部消化道治疗方面取得了重大进展。
１．１
手术切除与淋巴结清扫范围
目前开腹手术是局限性ＧＩＳＴ的主要治疗手
ｃｍ可行局部切除，直径３～５ｃｍ根据部位行楔形ｃｍ者均应行根治性胃ｃｍ。
治疗效果与预后因素
手术效果与能否完全切除肿瘤有很大关系。
ｃｍ的患者术后３作者单位：
５１８００１深圳市第五人民医院消化内科
万方数据
除了一般外科手术需要注意的事项外，ＧＩＳＴ内镜治疗
ＧＩＳＴ多呈外生膨胀性生长，而非弥漫浸润性ｍｉｎ（３０～
ｍｉｎ），只有２例因意外情况而改为开腹手术，中
ｄ，患者均平稳恢复。
ＧＩＳＴ常见于老Ｇｒｅｃａ
ｃｍ巨大ＧＩＳＴ的７８肿瘤，其起源于胃肠肌层的神经节细胞，大多数表肿瘤的１％，但其３０％可发生恶变［１］。
临床上对ＧｌＳＴ尤其恶变者主张积极治疗。
近十年来，ＧＩＳＴ１外科传统开腹术
不易切除或发生转移。
１．３手术注意事项
手术特别要注意的是：
与一般胃肠道癌不同，ＧＩＳＴ仅有一薄层包膜，且存在一定张力，稍一触碰即破溃，尤其是小肠间质瘤常悬挂于肠壁及系膜上，如果有破溃，一般无法处理，往往只能任其破溃加重，导致腹腔播散。
因此，原则上强调不主张瘤体触摸探查，即行非接触性手术切除，并避免过度翻动胃壁、肠管和系膜。
如果肿瘤即将破溃，可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上，或用生物胶喷洒至肿瘤表面，防止医源性播散［６］。
２
段。
由于ＧＩＳＴ较少转移，手术不提倡广泛切除肿瘤周围组织，可缩小淋巴结清扫范围，或只进行局部淋巴结清扫［引。
Ｌｏｇｒｏｎｏ等［３３认为，ＧＩｓＴ直径＜
３
或胃大部切除术，而直径＞５大部切除或全胃切除，切缘要保证５１．２
２．１腹腔镜治疗
生长。
因此，并不需过多切除肿瘤边缘正常组织。
ＧＩＳＴ本身生物学特性决定了腹腔镜手术符合根治ＧＩＳＴ要求。
腹腔镜手术具有微创、节省住院时间与费用等诸多优点，因此提倡尽可能用腹腔镜代替常规开腹手术治疗ＧＩＳＴ。
Ｈｕｇｕｅｔ等［７］报道用腹腔镜治疗３３例患者，平均手术时间１２４２５３
Ｗａｎ等乜１报道，完全切除患者的中位生存期是６６个月，术后２年和５年生存率分别是８９．４％和７０．９％。
部分切除患者中位生存期是２３．８个月，仅有２例生存期超过２年。
可见完全切除与部分切除的ＧＩＳＴ患者手术后生存情况显著不同。
有研究认为，肿瘤大小与患者预后之间有明显相关性。
Ｌａｉ等［４］报道，肿瘤直径小于和大于４年生存率分别是９３％和５０％（Ｐ＜ｏ．０１），多因素分析显示，肿瘤大小是独立的预后因素，ＧｌＳＴ复发与患者预后关系密切。
一般来说，ＧＩＳＴ复发的患者预后不佳。
Ｃｈｅｎ等‘５１报道３例（３／１６，１８．６％）在切除后复发，均是高度恶性的直肠间质瘤。
因此，对于ＧＩＳＴ应尽早手术完全切除，以免肿瘤长大后
位住院时间３年人，因老年人身体状况常欠佳，手术恢复能力普遍较差，腹腔镜更适合老年ＧＩｓＴ患者。
Ｌａ
等［８］报道腹腔镜治疗１例７．５岁患者，术后患者平稳恢复，随访２年未见肿瘤复发。
是否采用腹腔镜治疗主要与病灶大小、位置以及肿瘤的分期有关，术中避免肿瘤破裂播散是治疗的关键之一。
腹腔镜治疗ＧＩＳＴ的发展趋势是：
运用腹腔镜、消化内镜联合治疗ＧＩＳＴ。
腹腔镜联合
内镜技术（ＬＥＣＳ）是最近兴起的一种新治疗方法。
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对于较大的无转移的ＧＩＳＴ内镜无法完全切除者，可联合腹腔镜进行治疗。
ＬＥＣＳ选择手术切除的路线较多，手术不受肿瘤部位和大小限制。
Ｈｉｋｉ等［９］报道，用ＬＥＣＳ治疗７例胃ＧＩＳＴ患者，手术时间不长（１６９±１７）ｍｉｎ，手术出血量较少（７±２）ｍｌ，术后患者平稳恢复，认为ＬＥＣＳ技术是安全的，在ＧＩＳＴ治疗中有较好的发展前景。
２．２
消化内镜微创治疗
对于微小的ＧＩＳＴ，行消化内镜微创治疗能避
免不必要的创伤。
一般认为，起源于消化道１～３层的病变可进行内镜下治疗。
目前，国内外研究较多的是内镜下套扎治疗、内镜下黏膜切除术（ＥＭＲ）和内镜下黏膜剥离术（ＥＳＤ）。
内镜下套扎治疗ＧｌＳＴ创伤较小，出现出血、穿孔等并发症的概率小，临床上有所运用。
Ｓｕｎ等［１０］内镜下套扎２９例起源于胃黏膜肌层的间质瘤，套扎后内镜随访，２８例均完全脱落，脱落时间平均４．８周，认为内镜套扎是一种有效的治疗小间质瘤的方法。
但起源于肌层的ＧＩｓＴ由于病变较深，圈套治疗时套圈容易滑脱，难以一次完整切除病变，肿瘤残留和出血穿孔等并发症发生率较高，一般不能获得病理诊断资料，有一定局限性。
ＥＭＲ可切除胃肠道局限于黏膜下层以内的ＧＩＳＴ，并且还可获得组织进行病理学及免疫组织化学检查以明确诊断，是对黏膜下ＧＩＳＴ治疗的有效方法。
Ｓａｆｔｏｉｕ等口１］对１例并发出血的胃后壁１ｃｍ大小的ＧＩＳＴ在超声内镜指导下行内镜下切除，显示安全、有效和创伤小。
但ＥＭＲ切除范围较小，有一部分病变由于分片切除，可能由于病灶切除不完全而导致局部复发。
近来应用ＩＴ刀对ＧＩＳＴ进行ＥＳＤ治疗，取得了较好的治疗效果。
ＥＳＤ技术在ＥＭＲ的基础上发展而来，但能切除的病灶范围较ＥＭＲ大，对于ＥＭＲ不能整块切除的病灶可以一次性整块切除，只是对于较大病变操作所需时间略长于ＥＭＲ。
ＥＳＤ治疗ＧＩＳＴ的主要适应证是：
瘤体长径＜
５
ｃｍ；辅助检查提示边界清楚、质地均匀；无消化道
外侵犯和腹腔转移征象［１引。
对于＜５ｃｍ、术前判断为良性的ＧＩＳＴ，ＥＳＤ可以一次性完整剥离，患者恢复快，住院时间短，医疗费用低，具有与外科手术相同的治疗效果，充分体现微创治疗的优越性。
Ｌｅｅ等口３３使用ＩＴ刀对１１例患者行ＥＳＤ，９例肿瘤被完全切除（成功率是７５％），经组织学确诊８例为
万方数据
ＧＩＳＴ，平均手术时间６０．９ｍｉｎ，平均出血量３０ｍｌ，术后无并发症。
但作为一种微创治疗方法，ＥＳＤ主要依靠内镜下观察创面有无肿瘤残留，就根治性而言不如外科手术。
因此，ＥＳＤ术后需定期内镜复查或ＥＵＳ检查，以了解肿瘤有无复发，一旦复发应及早外科手术［１“。
３放射治疗和化学治疗
大部分专家认为，放射治疗和化学治疗对ＧＩＳＴ不敏感或无效。
对于恶性ＧＩＳＴ用全身性化学药物治疗通常无效Ｌ１５｜。
有研究报道，仅有３／４３例（７％）胃肠道软组织肉瘤患者（绝大部分肿瘤可能是ＧＩＳＴ）对阿霉素和氮烯咪胺联合治疗有效。
因此，对ＧＩＳＴ一般不提倡用放射治疗或化学治疗。
４分子靶向治疗
４．１
治疗机制及效果
ＧＩＳＴ有原癌基因ｃ—ｋｉｔ的突变，导致ｋｉｔ受体
酪氨酸激酶持续激活，引起细胞增殖旺盛，凋亡受抑制。
酪氨酸激酶受体抑制剂甲磺酸伊马替尼（格列卫）在体外、体内和细胞水平都可强烈抑制酪氨酸激酶的活性，导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡。
格列卫是目前治疗ＧＩＳＴ一线药物，是全球第一个获得批准的肿瘤发生相关信号转导抑制剂，许多学者报道格列卫具有引人瞩目的疗效。
Ｄｉｎ等口６］用格列卫治疗ＧＩＳＴ，显著改善患者的生存率，其有效率超过８０％。
另有研究报道，用格列卫治疗后，肿瘤明显缩小。
４．２靶向治疗趋势
趋势之一：
目前，ＧＩＳＴ的治疗倾向于格列卫与外科手术联合治疗。
最近格列卫被应用到ＧＩＳＴ的术前辅助化学治疗及术后预防性治疗上。
Ｈｏｒｉ等ｍ３报道，手术前实施低剂量的格列卫治疗后，原肿瘤缩小，有时可避免开腹手术，达到了微创治疗的目的。
Ｗｕ等ｎ８３报道术后服用格列卫，不但可以有效的提高术后生存率，且对于某些肿块巨大难以切除或有转移不能手术的患者，经格列卫治疗后又可行手术治疗。
因此，现在格列卫不仅用于晚期ＧＩＳＴ，而且还用于ＧＩＳＴ的术前和术后辅助治疗，以提高手术的全切率和患者生存率。
趋势之二：
格列卫治疗的一个令人关注的问题是服药３年后患者均出现不同程度的耐药，故耐药患者如何进一步治疗是一个新的挑战。
最近ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ被推荐用于对格列卫治疗疗效不佳的ＧＩＳＴ患者［１９］。
ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ是一种新的多靶向作用于
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酪氨酸激酶的抑制剂，其不仅拮抗由ｃ－ｋｉｔ产生的酪氨酸激酶受体，并且作用于与ＧＩＳＴ有关的其他细胞信号通路。
目前已有２个二期临床试验和１个三期临床试验正在研究和探讨ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ对格列卫抵抗的ＧＩＳＴ患者的作用；１个三期临床试验比较加大剂量的格列卫和ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ治疗ＧＩＳＴ疗效的实验也正在进行。
Ｈｏｐｋｉｎｓ等［２０３报道，ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ的最初疗效令人鼓舞，但并不意味着对格列卫抵抗的ＧＩＳＴ的治疗问题已被完全攻克，有待进一步的研究。
５展望
ＧＩＳＴ治疗手段很多，外科手术、内镜微创治疗等都是非转移性ＧＩＳＴ的主要治疗手段。
但ＧＩＳＴ患者临床表现隐匿，许多患者被发现时肿瘤已转
移，此时需用分子靶向治疗。
有关微小的ＧＩＳＴ内镜下微创治疗的适应证和长期治疗效果还有待进一步探讨。
由于ＥＭＲ、ＥＳＤ等运用于ＧＩＳＴ治疗开展的时间较短，病例数较少，随访期较短，其远期疗效有待进一步观察，大宗病例的随机对照临床试验有待进一步开展。
参
考文献
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（本文编辑：
李瑞芳）
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