河北医疗保障定点门诊医疗机构承诺书申请表考察评估指标信息变更申请表.docx
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河北医疗保障定点门诊医疗机构承诺书申请表考察评估指标信息变更申请表
承诺书
填表日期：
年月日
医疗机构名称
法定代表人
及联系电话
经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点医疗机构，现郑重承诺：
1.提交的申请相关材料真实、合法、有效。
2.成为定点医疗机构后持续符合定点条件。
3.严格执行定点医保协议，不得为非定点医疗机构提供医保结算。
4.严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证。
5.严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，合理诊疗、合理收费。
6.严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
7.按照国家医疗保障局《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》和《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息平台传送医保结算和审核所需的有关数据。
8.积极配合医疗保障相关工作，自愿接受医疗保障部门及社会监督。
9.未能达到上述要求，自愿接受解除定点医保协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。
法定代表人签字：
（加盖单位公章）
年月日
河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表
填表日期：
年月日
医疗机构名称（公章）
医疗机构地址
统一社会信用代码
医疗机
构等级
医疗机构
性质
①非营利性□营利性□
②公立□民营□
收费级别
执业许可证登记号
执业许可证起始及效期
机构类别
营业执照登记证号
营业执照起始及效期
服务对象
法定代表人
姓名
身份证号
联系电话
医疗保障负责人
姓名
联系电话
近一年内有无行政处罚记录
近一年内有无重大
医疗事故
距最近门诊定点距离
米
用房产权性质
自有□租赁□
营业面积
申请纳入类别
普通□统筹□
慢性病□特殊病□离休□
银行账户名称
银行账户号码
开户银行
银行行号
门诊科室数量
医技科室数量
药品种数
西药：
中成药：
草药:
耗材种数
医保目录内
药品种数
西药：
中成药：
草药:
医保目录内耗材种数
诊疗服务
项目数量
医保目录内
诊疗服务项目数量
职工人数
社保参保缴费人数
人员
数量
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
注册护士
医技人员
西药师
中药师
申报前3
个月费用
情况
门诊医疗总费用：
元
门诊人次
次均费用（元）
信息化建设情况
业务系统
服务商：
系统名称：
系统版本号：
财务系统
服务商：
系统名称：
系统版本号：
进销存系统
服务商：
系统名称：
系统版本号：
管理制度及工作台账建设情况
以下内容由经办机构填写
申请材料核查
经办人：
年月日
考察情况
经办人：
年月日
评估结果
经办人：
年月日
备注
河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表
填表日期：
年月日
医疗机构名称（公章）
医疗机构地址
统一社会信用代码
医疗机
构等级
医疗机
构性质
①非营利性□营利性□
②公立□民营□
收费等级
执业许可证
登记号
执业许可证起始及效期
机构类别
营业执照登记证号
营业执照起始及效期
服务对象
核定床位
实际住院开放床位数
距最近
住院定点距离
米
法定代表人
姓名
身份证号
联系电话
医疗保障负责人
姓名
电话
近1年内有无行政处罚记录
近1年内有无
重大医疗事故
用房产权性质
自有□租赁□
申请纳入类别
普通□离休□
银行账户名称
银行账户号码
开户银行
银行行号
门诊科室数量
住院
科室数量
医技
科室数量
药品种数
西药：
中成药：
草药:
耗材种数
医保目录内
药品种数
西药：
中成药：
草药:
医保目录内耗材种数
诊疗服务
项目数量
医保目录内
诊疗服务项目数量
职工人数
社保参保缴费人数
人员
数量
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
注册护士
医技人员
西药师
中药师
申请前3个月费用情况
医疗总费用：
元
门诊
人次
门诊总
费用（元）
门诊次均
费用（元）
住院人次
住院总费用（元）
住院次均费用（元）
信息化建设情况
业务系统
服务商：
系统名称：
系统版本号：
财务系统
服务商：
系统名称：
系统版本号：
进销存系统
服务商：
系统名称：
系统版本号：
管理制度及工作台账建设情况
以下内容由经办机构填写
申请材料核查
经办人：
年月日
考察情况
经办人：
年月日
评估结果
经办人：
年月日
备注
河北省医疗保障定点体检医疗机构申请表
填表日期：
年月日
医疗机构名称
（公章）
法定代表人
及联系电话
营业面积
依托医院
医保联系人及电话
距最近
体检定点距离
米
体检项目数量
医疗机构
性质
①非营利性□营利性□
②公立□民营□
体检线
数量
机构地址
用房产权性质
自有□租赁□
执业许可证
登记号
银行账户名称
银行账户号码
开户银行
银行行号
职工人数
社保参保缴费人数
人员
医师（人数）
注册护士（人数）
医技人员
（人数）
主任
医师
副主任
医师
主治
医师
医师
申请前3个月费用情况
常规体检项目个
项目数量、价格清单
体检
人次
体检总费用（元）
体检次均费用（元）
信息化建设情况
业务
系统
服务商：
系统名称：
系统版本号：
财务
系统
服务商：
系统名称：
系统版本号：
填表说明：
开展的体检项目及价格清单需另附材料。
以下内容由经办机构填写
申请材料核查
经办人：
年月日
考察情况
经办人：
年月日
评估结果
经办人：
年月日
备注
附件3
科室设置一览表
门诊/住院
代码
科室
名称
科室
类型
科室
分类
床位数
医师
数量
护理人
员数量
负责人
联系电话
业务
范围
备注
填表说明：
科室类型分为住院科室、门诊科室，科室分类分为××专业。
附件4
职工花名册
科室名称
职工姓名
身份证号
性别
医师
类别
专业
执业
范围
本单位是否为第一执业地点
卫生技术人员专业技术职务
执业
类别
行政
职务
备注
注：
相应人员银行近3个月的工资流水复印件或网银截图须留存备查。
附件5
医用设备清单及收费标准
序号
设备名称/型号
收费名称
收费标准
进货价格
设备数量
厂家
注册证号
购进时间
注：
每种设备对应各种收费项名称、标准应全部、逐一列出
附件6-1
河北省医疗保障新增定点医疗机构考察评估指标
一级指标
二级指标
三级指标
指标性质
标准分值
指标内涵
基本
指标
资质情况
《营业执照》《医疗机构执业许可证》
否决项
具备有效的《营业执照》《医疗机构执业许可证》等相关证照且证照信息一致
在证照批准范围内执业
否决项
科室设置、诊疗科目与执业许可证相符
运营情况
正式运营至少3个月
否决项
自正式营业起3个月内月门诊（住院）量达到统筹区要求
位置优势
否决项
符合区域布局计划
人员配备情况
医师资质
否决项
人员配备应当符合行政主管部门的规定。
至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师
医保管理人员配备情况
否决项
主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员，100张床位以上的医疗机构内部设置医保管理部门，有专职医保管理人员
系统建设情况
业务系统
否决项
按照国家医疗保障局《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》和《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接，具备有药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码和《医疗保障基金结算清单》
进销存系统
否决项
具有实时上传信息功能的进销存系统
财务系统
否决项
具有功能完备的财务信息管理系统
制度建设情况
制度建设情况
否决项
具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度
评价指标（100分）
技术质量
（35分）
诊疗管理
定量
15
是否存在套餐式检查、化验；是否越级、超范围开展诊疗活动；是否分解住院、挂床住院；是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；是否存在其他不合理诊疗行为
药品耗材管理
定量
5
近效期或过期药品耗材是否完整登记；药品、耗材存放是否符合相关规定
大型医疗设备管理
定量
5
大型医疗设备三证（《大型医疗设备配置许可证》《大型医用设备应用许可证》《大型医用设备上岗人员技术合格证》）是否齐全
处方、病历管理
定量
10
抽查门诊处方、住院病历书写是否规范；门诊处方、住院病历是否按照相关规定进行留存；医嘱与医疗费用是否相符
价格管理
（15分）
药品、耗材、诊疗项目价格
定量
5
是否存在违反超物价规定标准收费，超标准加价收费
收费情况
定量
5
是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、高套收费、串换收费等
价格公示情况
定量
5
是否执行价格公示；公示的医疗服务项目、药品、医用耗材价格，是否与实际收费一致
信息管理
（15分）
进销存管理情况
定量
5
是否真实记录进销存情况；药品、医用耗材是否存在虚记多记、销售数量大于入库数量、系统库存与实际不符等情况；是否存在伪造随货同行票据等行为
财务管理情况
定量
5
是否真实完整记录财务账本、财务报表等；是否做到账账相符、账实相符、账表相符；是否按规定保管财务账目、记账凭证
统计分析管理
定量
5
是否真实完整统计分析全部就诊人员诊疗及费用等相关信息并与处方、病历、费用单据等相关资料一致
服务能力
（10分）
基础设施仪器设备
定量
3
是否具备与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施的仪器设备
基金使用测算
定量
3
是否提交医疗保障基金预测性分析报告，包括服务人群、位置优势、技术优势、对基金的影响、基金使用效率等；是否通过卫生健康部门医疗机构评审
患者满意度
定量
4
患者是否对技术、服务、价格、诊疗效果、便民措施等满意
费用控制
（25分）
病种次均费用
定量
10
同病种次均费用是否高于同级同类公立医疗机构
次均费用
定量
15
次均费用是否超出同级同类公立医疗机构
门诊统筹定点、门诊慢性病（特殊病）定点
服务能力
具备相关诊疗服务设备、诊疗服务
否决项
具备与慢性病、特殊病等相关的诊疗服务设备、诊疗服务
符合门诊慢性病（特殊病）疾病管理相关规定
否决项
有明确的科室、医师和临床诊疗指南，规范的门诊医疗服务流程和标准
离休
符合条件
符合离休定点要求
否决项
各统筹区规定的其他条件
合计分值
100
附件6-2
河北省医疗保障新增定点体检医疗机构重点指标
一级指标
二级指标
三级指标
指标性质
指标内涵
体检定点
技术领先
阳性指标检出率高
否决项
医技诊疗类重大阳性指标检出率不低于同类体检定点
价格合理
价格低
否决项
接受医保部门的谈判价格
服务周到
服务优、有完善的后续健康管理服务
否决项
有检前体检咨询及完善的后续健康管理服务，体检结果精准，检后解析体检报告等
其他条件
科室齐全、设备先进、环境舒适、布局合理等条件
否决项
各统筹区规定的其他条件
附件7
河北省医疗保障定点医疗机构信息变更申请表
医疗保障编码：
填表日期：
年月日
医疗机构名称
（公章）
申请原因
变更项目
变更前
变更后
申请材料
1.《医疗机构执业许可证》副本复印件；
2.《事业单位法人证书》副本（《民办非企业单位登记证书副本或营业执照》副本）、法定代表人身份证等相关证照复印件；
3.与变更信息有关的其他材料。
备注
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