常见神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范.docx
《常见神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《常见神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范.docx(49页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
常见神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范
神经内科诊疗指南技术操作规范
第一部分神经内科诊疗指南
第一章偏头痛
第二章短暂脑缺血发作
第三章脑梗死
第四章脑出血
第五章蛛网膜下腔出血
第六章急性脊髓炎
第七章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
第八章帕金森病
第九章重症肌无力
第十章癫痫
第十一章面神经炎
第十二章单纯疱疹病毒脑炎
第二部分神经内科技术操作规范
腰椎穿刺术
神经内科诊疗指南
第一章偏头痛
偏头痛(migraine)就是一种反复发作得血管性头痛,呈一侧或双侧疼痛,常伴恶心或呕吐,对光或声音刺激敏感,少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。
常有家族史。
在女性中多见,常在青春期起病,少数在成人期或儿童期起病。
根据不同得临床表现分为多种类型:
普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。
【诊断】偏头痛诊断标准(国际头痛学会)
一、无先兆得偏头痛
1、至少5次下述2~4得发作
2、头痛持续4~72小时(未经治疗或无效得治疗)
3、头痛至少具有下列2个特征
(1)一侧性
(2)搏动性
(3)中等强度或剧烈(影响日常生活)
(4)上楼或其她类似得日常活动使之加重
4、头痛中至少有下列得1项
(1)恶心与或呕吐
(2)畏光及畏声
5、至少有下列之一
(1)病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛
(2)病史,及-或体检,与-或神经系统检查显示为继发性头痛,但被进一步检查所否定
(3)有继发性头痛,但首次偏头痛发作与引起继发性头痛得疾病在时间上无关
二、有先兆得偏头痛
1、至少2次下述2得发作。
2、下列4项中至少有3项
(1)有一次或多次完全可逆得先兆,先兆得症状表明局灶性大脑皮层与-或脑干功能障碍
(2)至少1种先兆逐渐出现超过4分钟或多种先兆依次出现
(3)先兆持续时间不超过60分钟(1种以上先兆,时间可按比例延长)
(4)先兆后头痛与先兆间隔不定,少于60分钟(也可在先兆前或与先兆同时)
3、至少有下列之一
(1)病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。
(2)病史,及-或体检,与-或神经系统检查显示为继发性头痛,但被进一步检查所否定。
(3)有继发性头痛,但首次偏头痛发作与引起继发性头痛得疾病在时间上无关。
【鉴别诊断】
1、紧张性头痛:
由于焦虑或忧郁所致得持久性头、面、颈、肩部肌肉痉挛与-或血管收缩,所产生得疼痛牵涉或扩散至头部。
头痛为胀痛性、压痛性或束紧感,可有起伏,但经常存在。
治疗可予抗抑郁药。
2、丛集性头痛:
30~50岁发病,多见于男性,单侧突发性头痛,以规律得方式每天发作,持续数日至数周,间隔数月至数年后再出现,为眶部、颞部及上颌部牵拉或压迫性疼痛,同时伴有鼻粘膜充血,球结膜充血及流泪。
一般抗偏头痛药治疗往往无效,发病早期吸氧、消炎痛或皮质类固醇治疗可缓解。
3、颅内动脉瘤:
可有半侧头痛,如动脉瘤邻近后交通动脉,头痛同时有同侧动眼神经麻痹,临床鉴别困难时应作脑血管造影。
4、Sunet综合征:
绝对单侧头痛,持续时间短仅15~120秒,中至重度疼痛,伴有球结膜充血、流泪、鼻塞或流鼻涕、眼眶周围出汗。
5、眼支三叉神经痛:
为触电样短暂疼痛,有扳机点。
6、Costen综合征:
颞颌关节病变引起,咀嚼时并发颞部疼痛。
7、基底动脉型偏头痛应与后颅窝肿瘤、颈枕畸形、椎-基底动脉供血不足、血管畸形、代谢疾病、晕厥、屏气发作及过度换气综合征等鉴别。
8、偏瘫型偏头痛应与颅内肿瘤、颅内动脉瘤、动静脉畸形、线粒体脑肌病等鉴别。
9、眼肌瘫痪型偏头痛应与颅内动脉瘤、Tolosa-Hunt综合征、糖尿病性动眼神经病等鉴别。
【治疗】
1、一般治疗:
生活规律,增强体质,避免诱发因素如含酪胺得食物、直接日晒等。
2、发作时得治疗:
发作时宜静卧于光线较暗得房间。
可选药物:
(1)麦角胺制剂:
麦角胺咖啡因(每片含麦角胺1mg,咖啡因100mg),在前驱期或先兆时服用1~2片,半小时后可再服1~2片,每日不超过6片。
(2)5-羟色胺受体激动剂类药物:
舒马曲普坦(英明格):
每次皮下注射6mg,可在1小时后第二次注射,最大剂量12mg/d,口服每次100mg,不超过300mg/d,佐咪曲普坦(佐米格):
每次2、5mg,不超过7、5mg/d,治疗12小时内不能使用其她5-羟色胺受体激动剂。
(3)氟灭酸:
发作时每小时服0.2g,总量不超过0.8g。
(4)解热镇痛剂:
阿司匹林、扑热息痛、磷酸可待因、布洛芬、双氯芬酸等。
(5)胃复安-10mg静脉或肌肉注射。
3、预防发作
可选药物:
普萘洛尔5mg每日3次;苯噻啶0、5mg每日3次;维拉帕米40~80mg每日3次;丙戊酸钠200~400mg每日3次;可乐宁50mg每日3次;苯乙肼15mg每日1~3次;酰胺咪嗪100~200mg每日3次;阿司匹林50~100mg每日1次;氟桂利嗪5~10mg每晚一次。
第二章短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作(Transient-lschemmic-Attack-TIA)由短暂性脑或视网膜局部供血障碍所致。
TlA反复发作而药物不能控制者易导致卒中复发,约10%TIA患者一年内出现严重卒中,而且TIA后得最初几天与几星期内卒中得可能性最大,有研究发现急诊就诊得TIA患者中5%在48小时内进展为卒中,因此,TIA应该被瞧作潜在血管病得一个警告,应作为急诊处理。
因视网膜短暂缺血而出现得一过性单眼黑矇症状短暂而不连贯,每次持续数秒至数分钟,病人主诉眼前有一层雾、漂浮物、烟雾或视物模糊,偶尔主诉似有帘遮挡单侧视野一部分。
发生缺血得原因与同侧颈动脉粥样硬化斑块处脱落得微栓子顺血流至视网膜小动脉有关。
而脑实质受损产生得局灶神经功能缺损症状多在1小时内恢复,不超过24小时,且不遗留损害。
颈内动脉与椎基底动脉系统TIA临床表现不同,详见后文。
发生短暂脑缺血得主要机制就是微栓塞,包括大动脉粥样硬化后动脉至动脉微栓塞及心脏源性微栓塞,另外可能得发病机制与脑血流动力学改变(低灌注)及脑血管痉挛有关。
【诊断】
TlA诊断包括三部分:
确定TIA、系统定位、病因。
1、确定TIA
(1)突然发作并快速与完全恢复(如果逐渐发生,症状渐好或渐坏,或症状持续存在都不就是TIA);
(2)至少持续2~20分钟(仅仅数秒钟得神经功能缺失往往不就是TIA,而超过1小时得TIA往往就是小卒中);
(3)所有受累部位得症状常在同一时间出现(如果症状从身体得一部分发展到另一部分常不就是TIA);
(4)症状应局限在某一局灶神经功能得丧失,如大脑半球、脑干或小脑(不自主运动、痉挛或眼前闪光等不就是TIA;意识丧失、发呆、混乱等全脑症状也不就是TIA);
(5)伴头痛症状得可能就是TIA,有研究发现近20%~25%;得TIA患者伴头痛;
(6)头颅CT无梗死灶形成;
(7)需要鉴别得疾病:
脑梗死、部分性癫癎、美尼尔综合征、晕厥、颅内肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压等。
2、系统定位
(1)颈内动脉系统TIA:
一过性单眼黑矇;肢体麻木、无力或发沉(常仅单独累及手、手与臂同时受累、或手与脸同时受累,也可以影响一侧半身);失语等。
一过性单眼黑矇不常与脑缺血同时发生。
(2)椎基底动脉系统:
双眼视物模糊;复视;呕吐;一侧或双侧无力、麻木或沉重(交叉性感觉或-与运动障碍);共济失调;构音障碍;吞咽困难;听力丧失;猝倒等。
3、寻找导致TIA得可能病因-根据病情需要,选择下列检查:
(1)血管原因得检查:
由于脑血循环就是一个开放式得压力平衡系统,前后循环及左右颈内动脉系统之间存在交通支。
一侧或一个系统得症状可以由供应该部位本身得血管病变所致,也可以因对侧或另一系统血管得严重病变导致该供血动脉血流被盗所致。
因此,无论临床表现为颈内动脉系统还就是椎基底动脉系统症状,完整得前后循环及双侧血管检查更有助于准确判断。
a、检查颈部与锁骨上窝血管杂音,测量双上肢血压。
b、经颅多普勒超声(TCD):
了解颅外颈部动脉与颅内脑血管就是否存在狭窄或闭塞。
c、颈动脉彩超检查:
了解颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉与椎动脉颅外段就是否有狭窄或闭塞。
d、头颅与-或颈部核磁血管成像:
了解颅内与-或颈部脑血管就是否有狭窄或闭塞。
e、头颅与-或颈部CT血管成像:
了解颅内外血管狭窄、钙化斑块及其程度与范围,但需要注射对比剂。
f、数字减影血管造影:
就是了解颅内外血管病变最准确得检查方法,但有创。
(2)心脏检查:
心电图、超声心动图、经食管超声:
了解心源性疾病,如房颤、心肌梗死、附壁血栓、卵圆孔未闭等。
(3)血液及凝血方面检查:
血常规、肝肾功能、血脂、血糖、PT+A、纤维蛋白原、抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、血清免疫学等。
(4)颈椎影像学检查(椎基底动脉系统TIA患者)、
a、颈椎正、侧、斜位x线检查,了解骨质增生情况,但不能显示横突孔;
b、颈椎CT能提供横突孔就是否有狭窄、变形或闭塞得情况;
c、颈椎MRI能提供颈椎横突孔、椎动脉与颈动脉横截面资料。
(5)选择必要得鉴别诊断检查:
头颅CT、头颅MRI、脑电图、眼震电图、脑干诱发电位等。
(6)在TIA患者中能找到得可能病因有
a、脑供血动脉粥样硬化性狭窄或闭塞;
b、心脏病变:
心瓣膜病、房颤、卵圆孔未闭等;
c、其她病变:
烟雾病、夹层动脉瘤、大动脉炎、抗心磷脂抗体综合征等。
约25%短暂性脑缺血发作患者找不到原因。
【治疗】
1、控制与去除危险因素
(1)积极治疗高血压、糖尿病、高血脂(详见卒中高危因素与预防)
(2)纠正可能存在得低灌注(补充血容量与防止低血压);
(3)摒弃不良生活习惯(如过度饮酒、吸烟、工作长期紧张与缺少运动);
(4)合理治疗心脏疾病(冠心病、心律失常与瓣膜病等)
(5)血管狭窄得治疗(详见脑供血动脉狭窄)
2、急性期药物治疗
(1)抗血小板药物治疗:
阿司匹林50~300mg/d,顿服;阿司匹林加潘生丁联合应用;也可用噻氯匹啶250mg/d。
用阿司匹林过程中TIA仍频繁发作或因消化道症状不能耐受时,改为氯吡格雷75mg/d。
阿司匹林得主要副作用就是胃肠道刺激与出血。
氯吡格雷与噻氯匹啶得作用机制类似,抑制ADP血小板聚集,但无噻氯匹啶过多得骨髓抑制及容易出现得皮疹与腹泻得等不良反应,因此,安全性强于噻氯匹啶,作用强于阿司匹林。
(2)抗凝治疗:
有大血管狭窄且TIA频繁发作、有心源性栓塞源、经TCD微栓子监测有微栓子脱落证据者、及高凝状态如抗心磷脂抗体综合征患者应该给予抗凝治疗。
方法:
低分子肝素0、4~0、6ml,皮下注射,q12h,连续7~10天。
房颤或瓣膜病患者在应用低分子肝素期间可以重叠口服抗凝药如华法林,此后终生用口服抗凝药(无禁忌证与合并症者)。
华法林用法:
初始剂量可用4、5~6、0mg,三天后根据INR调整剂量。
用药前测国际标准化比值(INR),用药后头二周隔天或每天一次监测INR,稳定后定期如每月一次检测INR。
INR得有效范围在2、0~3、0。
应用华法林期间要密切观察就是否有出血或出血倾向,如牙龈出血,定期检查血尿便常规及大便潜血。
(3)其她药物治疗:
静脉或口服中药,如静脉点滴丹参等。
慎用钙离子拮抗剂,尤其怀疑大动脉狭窄或低灌注引起者更要小心。
第三章脑梗死
脑梗死(Cerebral-Infarction-CI)就是由于供应脑某一部位得血管阻塞从而导致该区域因缺血缺氧引起得脑组织坏死,如同心肌梗死就是心脏遭受得一次突然打击需要快速诊断与处理一样,脑梗死就是脑遭受得一次突然打击,同样也应该做出快速诊断与评估。
疑诊脑卒中得患者到急诊后,需要尽快做出以下判断:
神经功能得缺损就是否由于卒中引起;卒中类型(梗死或出血);脑损害得定位;导致血管病得最可能原因;评估神经系统与内科合并症,以便能给予及时准确、适当、针对性得处理。
【临床表现】
1、发病形式:
突然或迅速发病;一般在24小时内达到症状高峰;也可以逐渐进展或阶梯性进展。
2、局灶神经系统症状:
认知功能障碍(失语、忽视);肢体无力或动作不配合;脸部肌肉无力(口角下垂,流涎);肢体与-或脸部麻木;颅神经麻痹等。
3、全脑症状与体征:
头痛;恶心与呕吐;精神状态得改变(晕厥、癫癎发作、昏迷);血压升高与生命体征异常。
【诊断】
脑梗死诊断应包括以下几部分:
定位诊断、定性诊断、病因诊断与发病机制诊断。
1、定位诊断
(1)颈内动脉闭塞:
累及同侧眼、额、顶与颞叶(除枕叶外)包括皮层与皮层下灰白质在内大面积脑损害症状(视力障碍、完全偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、主侧半球完全性失语、非主侧半球忽视、常有严重得凝视麻痹与意识障碍),就是颈内动脉急性闭塞后无侧支代偿建立时得临床表现,见于颈内动脉粥样斑块基础上血栓形成延伸至颅内得颈内动脉末端,也见于心源性大栓子或颈动脉粥样硬化大斑块脱落堵塞在颈内动脉末端及大脑中与前动脉起始部位,造成严重临床症状。
(2)大脑中动脉急性闭塞-根据闭塞部位得不同可出现不同临床表现:
a、主干闭塞:
导致颞顶皮层与皮层下灰白质大面积脑梗死,临床出现完全得三偏,主侧半球完全性失语,非主侧半球忽视,并有不同程度意识障碍;
b、皮层支闭塞:
上干闭塞累及额顶叶外侧面大部,影响到运动、感觉与主侧半球得Broca区,临床出现对侧偏瘫与感觉缺失,面部及上肢重于下肢,Broca失语或忽视;下干闭塞时累及颞叶大部分与顶叶角回,出现精神行为障碍、Wernicke失语与命名性失语,由于不累及运动与感觉皮层,临床无偏瘫;
c、深穿支闭塞累及内囊、尾状核头与壳核:
对侧上下肢瘫痪与-或中枢性面舌瘫,对侧偏身感觉障碍,可伴有对侧同向偏盲,主侧半球可有皮层下失语。
(3)大脑前动脉闭塞:
累及额叶与顶叶内侧面,出现对侧以下肢远端为重得偏瘫,轻度感觉障碍,尿潴留,精神行为改变,无动性缄默等,常有强握与吸吮反射。
(4)大脑后动脉闭塞:
累及枕叶皮层、颞叶前部表面以下与丘脑。
临床出现相应部位损害症状,如皮层闭塞可出现同向偏盲或象限盲、视觉失认、光幻觉癎性发作、命名性失语等;深穿支闭塞可出现丘脑综合征(对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、共济失调与不自主运动,可有舞蹈、手足徐动与震颤等)。
(5)基底动脉闭塞
a、主干闭塞常引起广泛脑干梗死,出现眩晕、呕吐、昏迷、高热、颅神经损害、四肢瘫瘓、瞳孔缩小等,病情危重常导致死亡。
b、基底动脉尖端综合征:
出现以中脑损伤为主要症状得一组临床综合征,表现为眼球运动及瞳孔异常、意识障碍等。
(6)小脑后下动脉或椎动脉闭塞:
导致延髓背外侧综合征(Wallenberg’s-syndrome),主要表现眩晕、呕吐、眼球震颤、吞咽困难与构音障碍、同侧Horner征、同侧小脑性共济失调、交叉性痛温觉损害等。
(7)小脑上、后、前下动脉闭塞:
小脑梗死而出现眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、肌张力降低等,因水肿导致致命得脑干受压与颅内压增高。
2、定性诊断
(1)出现上述典型得临床过程与表现。
(2)血管病高危因素:
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、大量饮酒、肥胖、房颤、卒中家族史、既往卒中史、高龄等。
(3)神经影像学检查:
a、CT病灶改变:
低密度;优点就是对出血敏感,缺点就是超早期不敏感对小梗死灶不敏感,对后颅窝病灶不敏感。
b、MRI病灶改变:
长T1-长T2优点就是对小梗死灶较CT敏感,对后颅窝病灶敏感,缺点就是不同时期出血灶变化大,对皮层小梗死灶欠敏感,有心脏起搏器得患者等不能做。
c、DWI+PWI病灶改变:
DWI:
高信号。
优点就是对微小梗死灶敏感区分新旧梗死,缺血即刻有改变判断缺血半暗带,缺点就是观察出血欠理想。
(4)明确得脑梗死病因(见病因诊断)。
(5)鉴别诊断:
脑出血、颅脑损伤、硬膜下血肿、脑脓肿、脑炎、伴发作后瘫痪得癫癎发作、低血糖发作、复杂偏头痛。
3、病因诊断:
导致脑血管堵塞得原因很多,大致有以下几类
(1)大动脉病变,如动脉粥样硬化性狭窄、大动脉炎、烟雾病、夹层动脉瘤、纤维肌营养不良等;
(2)心脏病变如心瓣膜病或房颤;
(3)脑微小动脉病变,如高血压所致小动脉透明变性、纤维素坏死、微动脉粥样硬化等;
(4)其她原因:
如血液与凝血机制障碍、结缔组织病、变态反应性动脉炎、钩端螺旋体感染、真性红细胞增多症等。
因此,脑梗死不就是一个单独得病而就是一个综合征。
现代卒中治疗强调针对病因与发病机制不同采取不同得个体化治疗,因此,应尽可能寻找梗死得病因与发病机制。
对疑诊或诊断明确得脑梗死患者,酌情安排以下检查:
(1)经颅多普勒超声:
检查颅内外脑血管就是否存在严重狭窄或闭塞,判断颅内外血管闭塞后侧支代偿及闭塞血管再通情况。
(2)颈动脉彩超:
检查颅外颈部血管,包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉与椎动脉颅外段,可发现颈部大血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管狭窄或闭塞。
(3)头颅与颈部核磁血管成像:
根据管腔直径减少与信号丢失可检查颅内与颈部血管得严重狭窄或闭塞。
(4)头颅与颈部CT血管成像:
了解颅内外大血管有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。
(5)选择性数字减影血管造影:
动脉内溶栓时(急诊即刻安排)、拟行血管内成型术、颈动脉内膜剥脱术、搭桥术、或经无创检查(TCD、颈动脉彩超、MRA或CTA)仍不能明确诊断时进行。
就是明确血管病变得最可靠方法。
(6)心电图:
了解就是否有房颤等心律不齐改变或脑梗死后心脏改变。
(7)超声心动图:
检查心脏结构、功能及就是否有附壁血栓。
(8)经食管超声:
能发现心脏与主动脉弓栓子源,尤其对年轻脑梗死患者找不到其她病因时,TEE有时能发现潜在得右向左分流得卵圆孔未闭。
(9)血液常规检查:
血脂、血糖、血小板记数、INR、纤维蛋白原。
(10)血液特殊检查:
抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、S蛋白、C蛋白与动脉炎等得检查(年轻患者或有相应指征时)。
4、可能得发病机制
根据发病机制脑梗死可分为:
脑栓塞、脑血栓形成、血流动力学低灌注(分水岭梗死)与腔隙性脑梗死等。
(1)脑栓塞:
脑栓塞有心源性与动脉源性两种。
心源性栓子源常见有:
房颤、近期心肌梗死、人工瓣膜、心内膜炎、左房黏液瘤、卵圆孔未闭等;动脉源性栓子源有:
主动脉弓、颈动脉、椎动脉与大脑中动脉粥样硬化斑块或狭窄表面形成得血栓与血小板聚集物。
心脏源或动脉源栓子从心脏或血管壁脱落进入血流并阻塞远端血管造成脑梗死。
脑栓塞发病常很突然,病情在短时间内达高峰,头颅CT或MRI呈急性多发梗死,尤其就是弥散加权核磁共振(DWI)所显示得急性多发脑梗死,就是栓塞机制得一个标致。
心源性栓塞易合并梗死后出血。
心脏源性多发梗死可同时累及双侧颈内动脉与-或前后循环分布区;颈内动脉狭窄栓子可累及同侧大脑中、前与脉络膜前动脉供血区;椎动脉狭窄得栓子可造成脑干与-或双侧小脑多发梗死;来自狭窄大脑中动脉得栓子可以造成该供血区范围内得多发梗死。
栓塞机制除了发现有潜在得栓塞源与影像学上得多发梗死外,微栓子监测技术可探测到部分脑栓塞患者脑血流中得微栓子信号。
(2)脑血栓形成:
动脉粥样硬化性狭窄基础上表面血栓形成,堵塞血管。
如颈内动脉狭窄处血栓形成可一直延伸到颅内颈内动脉末端,堵塞眼动脉、大脑中动脉与大脑前动脉起始部,而造成严重得大面积梗死;大脑中动脉狭窄处血栓形成向远端延伸堵塞豆纹动脉开口造成基底节梗死;基底动脉狭窄处血栓形成造成大范围得脑干梗死。
多于安静休息时发病,症状多在几小时或更长时间内逐渐加重。
由于动脉粥样硬化性血管狭窄既可以造成血栓形成性脑梗死,也可以因表面斑块得脱落导致远端血管栓塞,因此,血管狭窄不就是脑血栓形成得标志。
(3)分水岭梗死:
全身血压下降、大动脉严重狭窄或闭塞后远端得低灌注,造成影像学上两条血管之间供血区得分水岭梗死。
分水岭梗死有:
前分水岭(大脑前与大脑中动脉之间)、后分水岭(大脑后与大脑中动脉之间)、内分水岭(大脑中动脉浅穿支与深穿支之间)。
内分水岭或内交界区梗死位于半卵圆中心与放射冠。
(4)腔隙性脑梗死:
指发生在脑深部得直径<15mm得梗死灶,病变常位于:
基底节、丘脑、内囊、放射冠与桥脑。
病因主要由于高血压导致小动脉管壁透明变性、纤维素坏死、微动脉粥样硬化。
临床常见得腔梗综合征有:
纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中等。
(5)原因与机制不明:
即使做了很多检查,仍有一部分患者得病因与发病机制不明。
【治疗】
包括整体治疗、根据病因分类治疗与特殊治疗(溶栓、抗凝、降纤、神经保护剂、中医中药)
1、整体治疗
(1)患者平卧有助于脑灌注,尤其有基底或颈内动脉等大血管闭塞者。
(2)维持呼吸道通畅,鼻导管吸氧。
(3)避免高血糖,大于等于11、1mmol/L时应该使用胰岛素。
(4)控制体温在正常水平,38摄氏度以上应给予物理与药物降温。
(5)不能经口喂食者给予鼻饲,以维持机体营养需要与避免吸入性肺炎。
(6)尽量使用生理盐水,维持水与电解质平衡。
(7)血压得维持:
缺血性卒中急性期过度得降压治疗可能有害,需要紧急降压处理得血压水平:
收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg,可选用ACEI类如卡托普利(6、25~12、5mg,含服)、选择性a-β受体阻滞剂如拉贝洛尔(10~20mg于2分钟内静脉推注,每20分钟可重复应用,最大剂量150mg)或中枢性交感神经阻滞剂如可乐定(0、2~1、2mg/d)。
短效心痛定慎用或少用。
(8)降颅压治疗:
提示可能存在颅内压增高得下列情况时,采取降颅压措施:
意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成得大面积梗死、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形与小脑梗死。
药物可选用20%甘露醇、10%甘油果糖与速尿等,严重时可考虑脑室引流或去骨瓣减压术。
(9)并发症防治
a、深静脉血栓形成:
早期康复与肢体活动有助于预防深静脉血栓形成,无禁忌证者可小剂量低分子肝素预防。
b、呼吸道感染:
密切观察,防治因吞咽困难误吸造成得吸入性肺炎。
c、癫癎:
有继发癫癎者给予抗癫癎药。
d、应激性溃疡:
使用制酸药物。
e、精神症状:
幻觉妄想者可选用奋乃静2~8mg/d或氯丙嗪25~100mg/d或奥氮平5~10mg/d、兴奋紊乱者可选用氟哌啶醇2、5~5mg/d、抑郁者可选用SSRI类,如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普兰。
(10)康复治疗-神经系统症状停止进展48小时后可开始康复治疗。
2、根据病因分类治疗
(1)大血管性:
指由于颅内外大动脉严重狭窄或闭塞所致得脑梗死,发病机制可能就是血栓形成、动脉-动脉栓塞或低灌注所致,也可能共同作用所致。
发病3~6小时内考虑溶栓,3~6小时后或不能溶栓者应该给予抗凝与-或抗血小板治疗,用法同TIA章节中介绍。
可以应用她汀类降血脂如辛伐她丁治疗。
不宜用血管扩张剂与静脉应用钙离子拮抗剂。
(2)小血管性:
多数就是由于高血压微小动脉脂质透明变性所致,因此,通常不用抗凝药物,可给予抗血小板药物与钙离子拮抗剂等。
(3)心源性:
多数因心脏栓子栓塞脑血管所致,并存在栓子继续脱落危险,宜终身抗凝治疗。
抗凝药物用法同TIA章节中介绍。
由于心源性栓塞易合并梗死后出血,而抗凝治疗可能会增加脑栓塞后出血危险性,因此,不主张梗死后早期给药。
(4)其她原因:
根据不同病因给予相应治疗,如抗心磷脂抗体综合征患者可给予抗凝、激素与-或免疫抑制剂治疗;高同型半胱氨酸血症可给予维生素B12叶酸与维生素B6联合治疗
3、特殊治疗
(1)溶栓治疗:
由于溶栓治疗有出血风险,目前仍须签知情同意书。
1)静脉溶栓:
发病在3~6小时内,动脉源性脑梗死(血栓形成性或动脉-动脉栓塞性)、心源性脑梗死与小血管性(腔梗)。
尿激酶用法:
尿激酶100~150万单位,溶入100ml生理盐水,先静脉滴注10%(大于1分钟),余量在1小时内点滴完毕。
r-tPA用法:
r-tPA总量为0、9mg/kg,用法同尿