经方里的几个治水肿的方剂.docx

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经方里的几个治水肿的方剂

经方里几个治水肿方剂

作者：

姜宗瑞

一、大青龙汤 

麻黄六两，去节  桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切  大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎 

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。

温服一升，取微似汗。

汗出多者，温粉粉之。

一服汗者，停后服。

若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。

大青龙汤是强烈发汗剂。

本方可视为麻黄汤及越婢汤合方。

麻黄汤中麻黄及桂枝比例是3:

2，本方是6:

2，很明显，其重用麻黄，发汗之力尤胜一筹。

再从方后条文来看，其发汗之峻堪称中医之安乃近。

根据仲景方后叮嘱并结合本人体会，我认为用本方治感冒要把握两个方面。

一是识证要准。

这是运用本方前提。

除原文“不汗出而烦躁”，“身疼痛”等经典描述外，辨别体质及脉象也很重要。

能够经得起峻汗人其体质必定强壮，年高体弱者显然不适合用此方。

仲景说“无少阴证者”乃可服之，“无少阴证”即揭示了脉象必非细弱无力。

脉浮紧则提示血容量充足，有发汗之资；也说明心功能良好，经得起汗出过多。

虽然原文说取微似汗，但治疗实际中汗出多少又通常是很难把握，否则就不必有“温粉扑之”后续手段了。

另外，用大青龙汤者，其人有水，我校史欣德教授经验，患者发热而眼睑浮肿或面部轻度浮肿者，用之最有效果，可以参考。

二是作好救逆准备，预防阳脱之变。

本方峻汗，中病即止，若不过服，一般不会有大汗之虞。

但作为医者，要想到意外。

大汗出者，可予补液、止汗。

“温粉”之法，今已罕见。

吉益南涯认为茯苓四逆汤为本方救逆剂，可以参考使用。

张仲景以“发之”，“病溢饮者当发其汗”等语句来阐述大青龙汤功用，这些都说明大青龙汤发汗之峻。

麻黄汤服后需温覆取汗，本方则未言及此。

可见相比之下，大青龙汤才是真正发汗剂。

其治疗溢饮，即是通过发汗后体内潴留水分重吸收而达到消肿目。

这种情况下，即使发汗过多，也不至于出现厥脱。

体内多余水分会及时吸收入血，以补充血容量，相当于内补液。

溢饮多见于急性肾炎，若为心源性水肿，本方是万万不可轻易运用。

另外，关节炎肿胀，急性炎性青光眼也有使用本方机会。

二、五苓散　 

五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯；

桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。

五苓散是一张调节人体水液分布异常方剂。

水液异常分布，《伤寒论》注家们称之为“蓄水”证。

但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦膀胱，可以停留在人体任何部位。

蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。

至于现代医学中青光眼眼压增高，美尼尔氏综合征内耳迷路积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”表现形式。

只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。

我临证常将五苓散用于以下疾病。

一是以腹泻、大便稀溏为表现疾病，如夏秋季节肠炎，包括小儿腹泻都常常用到。

这类疾病往往表现为水样泄泻，次频无度，甚或空洞无物。

多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。

此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻特效方。

如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。

我曾治一女，九月初来诊，水泻多日，以此方加车前子而愈。

《伤寒论》156条“本以下之，故心下痞，及泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。

“本以下之”即暗含泄泻之义。

五苓散治利，其机理是利小便以实大便。

《伤寒论》第159条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。

”《金匮要略》“下利气者，当利其小便。

”夏秋季节多暑多湿，本方恰有利湿作用。

刘完素治“中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。

”所用之方桂苓甘露饮，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。

慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，我也多以此方加味治疗。

这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。

二是治疗以水肿腹水等为表现疾病。

如肾脏病水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征水钠潴留性肥胖。

我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。

柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。

舌体多胖大，有齿痕。

本方加生石膏、滑石、牛膝。

三是其他水液代谢障碍性疾病。

诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。

对此，《伤寒论》73条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。

”青光眼、假性近视等眼病，也有用本方机会。

其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载“癫眩”。

另外，我还以此方治一例脑垂体瘤，证见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。

用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。

虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定。

我用五苓散加减经验是口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。

也常常及玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。

还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。

若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。

这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。

另外，临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证，或腹泻，或腹胀，或口渴，或多汗。

这是否及欧美人体质不太适合南京夏季潮湿闷热气候有关？

抑或不适应味精及食盐较多中国菜肴有关？

值得研究。

三、防己黄芪汤 

金匮防己黄芪汤，白术甘草加枣姜；

益气祛风利水良，表虚风水风湿康。

《金匮要略》治疗水气病原则是腰以上肿发汗，腰以下肿利小便。

防己黄芪汤即是一张治疗腰以下肿利小便代表方。

《外台》以之治“腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。

即是以下半身浮肿，腰以下酸重为特征。

当然，腰以下肿也包括膝关节、踝关节肿胀。

另外，还可以见到脚重，爬楼梯拖不动腿情况。

然而，对于本方主治认识却又不能停留在上述层次，还应探求体质上特点。

就体质而言，本方证多见于虚胖体型，其人多肌肉松软，触之如盛水皮囊；皮肤多黄，上半身多易出汗，而下半身皮肤干燥。

其人多为悠闲者，或为养尊处优之人，或为大病恢复期养病之人。

因为体内水分容易外渗，故而平时容易多汗、浮肿、身重。

整个人如同一块吸满水海绵，一动就有水液外流。

由于多汗及水肿，病人多伴有小便不利。

掌握了这种体质特点对于辨别方证是大有帮助。

为了更好地认识本方主治，很有必要及其他方作鉴别。

就体型而言，防风通圣散及大柴胡汤也多用于肥胖之人，但那是实胖，是腹壁肥厚，按之有力壮实。

而本方所主则是虚胖，是水胖。

桂枝汤也主脉浮、汗出恶风，但却无浮肿身重，也无小便不利，而且多见于白瘦之人。

牡蛎泽泻散也主“腰以下有水气”，但多为“大病差后”，出汗也不及本方证多。

麻黄剂也主水肿，但多为全身性，至少是侧重于上半身，属于腰以上肿当发汗范畴。

本方以黄芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白术利水于内，以杜外渗之源。

不惟治标，久服也能改善体质。

四、真武汤 

真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳；

脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩闰悌恙。

真武汤原名玄武汤。

玄武是古代传说中北方主水之神。

北方寒冷，故玄武主寒水。

本方以此命名，说明本方能温化人体之寒水。

自然界寒水可以理解为冰雪覆盖北极圈，人体“寒水”又是何种状态呢？

“寒”即指机体新陈代谢机能低下，产热不足。

既有病人自己主观感到畏寒喜暖，也有医者客观诊到四肢冷，脉微弱无力。

且患者怕冷并不因天气变化而改变。

因为代谢低下，故精神状态也不好，常有“但欲寐”思睡状态，疲倦感也很严重。

不过，也有虚性兴奋而失眠特殊表现。

“水”则指患者体内有过多水分停留。

水性喜动不静，可停留在全身各处。

因其所停部位不同见症也各异。

既有冲上所致头痛眩晕，如脑震荡后遗症头痛，高血压、低血压、美尼尔氏综合征眩晕；又有外渗肢体水肿、漏入体腔胸水腹水以及关节水肿，声带水肿，前者又常以心肾疾病多见。

至于甲状腺功能减退粘液性水肿，伴有寒症者，也同样可按此辨治。

水性趋下，故也有表现为水样腹泻和带下量多清冷如水者，二者均无秽臭之气味。

另外，还有寒水浸渍筋脉水痛及水润。

前者如坐骨神经痛，后者则表现为眼睑闰动、筋惕肉闰，肢体震颤，振振欲擗地及锥体外系反应等。

既为寒，故以附子温之，既有水，则以茯苓白术利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本经》可证。

本方及四逆汤同属附子剂，但四逆汤所主乃寒而津亏，且病势急迫。

本方所主寒而水停，病势相对缓。

临床运用上水肿甚者，有及防己黄芪汤合用机会。

我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚为对证。

六、越婢汤    

麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

（《金匮要略》） 

越婢汤在《金匮要略》中是治疗“风水”之方。

“风水”类似于现代医学急性肾小球肾炎初期以及慢性肾炎急性发作期，临床所见以头面周身浮肿，小便不利，脉浮为特征。

发病前多有受凉感冒史，或遭雨淋湿，紧接即发热、浮肿。

因此，可以认为本方所主是见有表证水肿。

急性肾小球肾炎是由水钠潴留所致，属于高血容量性水肿，常伴有继发性高血压。

药理研究表明，麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱，前者有发汗作用，后者则有利尿作用。

越婢汤重用麻黄达6两，既发汗，又利水，是“开鬼门”及“洁净府”代表方。

值得一提是，本方麻黄及石膏配在一起，呈现作用则以利尿为主，服后通常尿量大增，效果可以及西药“速尿”相媲美，但解表之功确是速尿所不及。

由于本方强大利尿作用可以使血压下降，因此不必担心麻黄升压作用。

是否该用某药，除了该药本身效应外，还要考虑组成方剂后群体效应，脱离方剂谈论药物是失之偏颇；更要结合具体病证来考虑，脱离病证来谈论方药同样是毫无意义，恰如脱离锁来配钥匙一样。

就本方利尿降压功用而言，麻黄升压作用实在是不值一谈。

当权衡作用和副作用时，应当抓住主流而非支流。

水肿见于许多疾病，但又各具特征。

比如心脏病水肿多出现在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性水肿又以腹水为多见；特发性水肿则有周期性特点。

本方所主水肿为全身性，血容量高和心功能好是用方必备条件。

防己黄芪汤也主汗出、水肿，但所主是下半身；五苓散也主水肿、小便不利，但所主有口渴及上冲；真武汤所主水肿多伴有显著寒症；大青龙汤所主“溢饮”则是无汗而烦疼。

越婢汤除了用于肾炎水肿外，关节风湿病、过敏性皮肤病、流行性红眼病等也有运用机会，但那又属于古方新用范畴了，其方证具体指征也该另当别论了，另外，加味也是必要，如连翘、黄柏、山栀等，是本人常用。

（-------本文摘自《经方杂谈》）

【附录】经方治疗水肿赏析 

1、越婢汤：

是治疗“风水”之方，可用于肾炎水肿，关节风湿病，过敏性皮肤病，流行性红眼病。

临床所见以头面周身浮肿，小便不利，脉浮为特征。

2、越婢加术汤：

越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤，散风清热、宣肺行水，治疗风水泛滥。

3、五苓散：

健脾渗湿，通阳利水，治脾虚湿盛、外邪不解、膀胱蓄水之水肿。

主水肿，小便不利，但所主有口渴及气上冲。

4、五皮散：

生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮。

行气利水，主治皮水：

一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，苔白腻，脉沉缓；以及妊娠水肿等。

功用：

利水消肿，理气健脾。

病机：

因脾虚湿盛，水溢肌肤所致。

运用：

①本方为治疗皮水通用方。

以一身悉肿，心腹胀满，小便不利为证治要点。

②常用于肾炎水肿、心源性水肿、妊娠水肿等属脾虚湿盛者。

5、真武汤：

温阳利水，治疗肾气衰微水肿。

主水肿，但多伴有明显寒证。

6、大青龙汤：

主“溢饮”，但无汗而烦疼。

7、防己茯苓汤：

茯苓、防己、桂枝、黄芪、白术、甘草。

8、防己黄芪汤：

益气固卫，利水消肿，治疗气虚湿阻水肿。

主汗出，水肿。

但这个水肿是下半身水肿。

9、疏凿饮子：

10、己椒苈黄丸：

腹胀，口渴，小便多，痰湿重。

11、葶苈大枣泻肺汤：

12、猪苓汤：

滋阴祛水，以治疗阴虚有热、水热互结之证。

13、胃苓汤：

14、麻黄连翘赤小豆汤：

宣肺解毒、利湿消肿，治疗湿毒浸淫水肿。

15、实脾饮：

16、十枣汤：

攻下泻水，治疗水饮停聚于胸膈，气道被阻，水邪泛滥之证等。

17、桂枝芍药知母汤：

18、当归芍药散：

活血利水，以治水瘀互结之水肿。

19、苓桂术甘汤：

健脾利水，治疗中焦阳虚、脾失健运之水肿。

20、苓桂枣甘汤：