合理用药检查及评分标准.docx
《合理用药检查及评分标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《合理用药检查及评分标准.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
合理用药检查及评分标准
抗菌药物临床应用专项整治检查内容及标准
项目
评审标准
分值
评审办法
评分细则
一、明确抗菌药物临床应用管理责任制
有抗菌药物临床应用管理第一责任人
1
查阅医院相关会议记要或文件
明确有记1分，没有记0分
将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排
2
查阅医院医疗质量和医院管理相关文件，是否将抗菌药物临床应用管理纳入各科质量考核内容，有无具体考核指标
纳入医院质量考核记1分，有具体指标记1分，少一项扣除相应分值
医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。
2
查阅医院文件，有无签订抗菌药物合理应用责任状，有无医院对各临床科室规定的抗菌药物合理应用控制指标（门急诊、和病房用药比率、I类切口用药比率）
签订了抗菌药物合理应用责任状记1分，医院对各临床科室规定了抗菌药物合理应用控制指标记1分，少一项扣相应分值
明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
3
查阅资料是否成立了抗菌药物临床应用管理和技术指导组织，有无工作制度，监督管理的记录
成立了抗菌药物临床应用管理和技术指导组织记1分，有工作制度记1分，有监督管理的记录记1分，少一项扣相应分值
抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
3
是否有院领导及科室主任综合目标考核体系，抗菌药物合理应用是否纳入其考核指标，是否纳入各级医生晋升、评先评优的考核指标
有目标考核体系记1分；抗菌药物合理应用纳入科主任考核指标记1分；纳入各级医生考核指标记1分。
少一项扣相应分值
二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。
医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，
2
查阅记录，2011年6月20号之前是否完成了此类工作，调查期限指2010年元月1日-2010年12月30日
完成调查并有报告的记1分，没有进行调查不记分，调查内容缺一项扣0.5分，没有执行药品“一品二规”政策的此项分全扣；扣完为止
调查住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。
2
查阅记录，2011年6月20号之前是否完成了此类工作，调查期限指2010年元月1日-2010年12月30日
完成调查并有报告的记1分，没有进行调查不记分，调查内容缺一项扣0.5分，扣完为止
三、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
3
现场检查医院是否设置感染性疾病科和临床微生物室，是否配备有感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，临床药师是否下临床参与病人的诊治，查阅记录。
有感染性疾病科和临床微生物室，配备有感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，各记0.5分，临床药师下临床并有记录记0.5分，没有则按缺项扣分
四、严格落实抗菌药物分级管理制度
医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
8
查阅医院抗菌药物分级目录及医生分级处方权管理的文件。
限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用的管理程序，并当场抽查50分门急诊处方和外科、呼吸科、ICU在架病历各5分，检查执行情况。
有抗菌药物分级目录记1分，有医生分级处方权管理的文件，限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用的管理程序记1分，抽查处方和病历无一例越级分别记3分，有一例越级此项分全扣
五、加强抗菌药物购用管理。
严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。
4
查阅医院相关文件并对应检查药品库房电脑管理系统，是否按要求购药。
全部按要求执行记4分，无特殊原因超过规定，超一项扣1分，扣完为止。
医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。
由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
3
查阅向卫生行政主管部门备案的抗菌药物采购目录资料医院留存件，并比对药品库房采购目录，如有超范围采购抗菌药物品规时，再查阅向卫生行政主管部门提交的申请报告原件和卫生行政主管部门的批件。
有抗菌药物采购目录资料，超范围采购抗菌药物品规时向卫生行政主管部门提交的申请报告原件和卫生行政主管部门的批件，各项分别记1分。
缺一项扣在1分。
无超范围采购抗菌药物品规时则后二项共记2分。
因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。
临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。
2
查阅药品库房采购目录，发现有目录外的抗菌药物且医院确定为临时采购时，进一步查阅临时采购申请表及抗菌药物管理工作组讨论批复的结果。
有目录外采购但程序按要求规范则记2分，程序不规范扣2分，无目录外采购则也记2分
六、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
24
查阅医院相关记录并当场抽查100张门急诊处方和在架I类切口病例20份
各项指标都符合要求记24分，一项不符要求扣4分。
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
以当天查阅病历结果为准
七、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；
2
查阅抗菌药物临床应用监测相关资料。
有抗菌药物临床应用监测记2分，无则不记分
抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
4
查阅相关记录。
有抗菌药物使用趋势分析制度并有记录记2分，对超常项目有干预措施记2分，有制度无记录不记分，对超常项目无干预措施不记分
八、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；
3
检查时随机抽查三个月临床微生物室结果记录，统计送检标本数，并由医院提供同期三个月住院病人用抗菌药物总人数，当场计算比率
临床微生物室结果记录完整记1分，达到送检比率记2分，一项不符要求扣相应分值
开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；
3
查阅记录
开展了细菌耐药监测工作并建立细菌耐药预警机制记1分；定期发布细菌耐药信息记1分；采取相应应对措施记1分，缺一项扣在1分
医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
2
查阅记录
进行了此项工作记2分，没有不记分
九、严格医师和药师资质管理
医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予医师相应级别的抗菌药物处方权和药师调剂资格。
3
查阅抗菌药物临床应用相关专业培训课件和签名记录，试卷和成绩记录，相应抗菌药物处方权的批件和医生、药师签名名册。
培训课件和签名记录，试卷和成绩记录，处方权的批件和医生、药师签名名册各记0.5分，缺一项扣相应分
十、落实抗菌药物处方点评制度
医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
12
查阅记录
有抗菌药物处方、医嘱实施专项点评并向全院公布的各记4分，点评数量达到要求记4分，缺一项扣4分
医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。
点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
4
查阅医院文件
有公示记2分，纳入绩效考核记2分，缺一项扣相应分
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
2
查阅医院相关记录
有制度记2分，出现有异常处方按要求处理记1分，无异常处方则不记分，缺一项扣相应分
十一、建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网
省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。
2
查阅记录
加入湖南省临床用药质量控制网记2分，未加入不记分
十二、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。
医院根据监测情况对各临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集临床科室责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
2
查阅记录
对各临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序开展此类工作并有记录记1分，未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集临床科室责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报的记1分
十三、严肃查处抗菌药物不合理使用情况
医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
2
查阅记录
有制度和措施记2工员分，无不记分
升级会员 